硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛降低初產(chǎn)婦會陰側切率的研究

徐萌艷，徐鑫芬，王 芳，馬冬梅

（浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006）

傳統(tǒng)觀點認為，會陰切開術可以預防會陰嚴重裂傷，減輕產(chǎn)后盆底肌肉的松弛，避免因產(chǎn)道狹窄導致胎兒窘迫和新生兒外傷性顱內出血，以保障分娩安全，提高產(chǎn)后性生活質量，但上述觀點并沒有循證醫(yī)學的證據(jù)，且存在增加產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生率。目前國內產(chǎn)婦會陰切開率居高不下［1］，其中會陰側切術最常被使用甚至被濫用，因此，限制性使用會陰側切術很有必要［2，3］。硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛是以護士為基礎、麻醉師為督導的鎮(zhèn)痛管理模式，鎮(zhèn)痛有效率達95%以上，其安全性也隨著麻醉藥物的更新和麻醉技術的成熟而被臨床所證實。2012年6月至12 月，本院分娩室對50 例低危初產(chǎn)單胎頭位正常分娩產(chǎn)婦實施硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛，探討對降低會陰側切率的影響，并與常規(guī)鎮(zhèn)痛法進行比較，現(xiàn)將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 研究經(jīng)本院倫理委員會批準同意，保證產(chǎn)婦的資料和私人信息不外泄。納入標準：正常分娩產(chǎn)婦，知情同意，年齡25～35 周歲，孕周37～42周，初產(chǎn)，單胎，頭位，枕先露，骨盆外測量正常，B型超聲檢查胎兒雙頂徑≤9.5cm，估計胎兒體重2 500～4 000g；排除手術助產(chǎn)、頭位難產(chǎn)、早產(chǎn)、高危妊娠（妊娠期高血壓疾病、妊娠合并心臟病或糖尿?。┑取７霞{入標準產(chǎn)婦100例，用抽簽法分成2組。觀察組50例，年齡25～35歲，平均年齡28.9歲；孕周37～42周；骨盆外測量髂棘間徑23～25cm、髂嵴間徑25～28cm、骶恥外徑18～20cm、坐骨結節(jié)間徑8.5～9.5cm；胎兒雙頂徑8.9～9.5cm；估計胎兒體重2 550～3 950g。對照組50例，年齡25～35歲，平均年齡29.1歲；孕周37～41周；骨盆外測量髂棘間徑23～26cm、髂嵴間徑25～27cm、骶恥外徑18～20cm、坐骨結節(jié)間徑8.5～9.0cm；胎兒雙頂徑9.0～9.5cm；估計胎兒體重2 500～4 000g。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

1.2.1 鎮(zhèn)痛助產(chǎn)方法 兩組均由一組經(jīng)驗豐富的高年資助產(chǎn)士助產(chǎn)。

1.2.1.1 對照組 予常規(guī)分娩期心理護理、指導使用拉瑪澤呼吸減痛法、鼓勵采取自由體位等非藥物性分娩鎮(zhèn)痛方法

1.2.1.2 觀察組 在對照組基礎上予硬膜外麻醉藥物鎮(zhèn)痛，固定1 名高年資麻醉師負責實施麻醉，臨產(chǎn)后，宮口開至2.5～3.0cm 時，排除分娩鎮(zhèn)痛禁忌證，建立靜脈通道，配置0.15%羅哌卡因稀釋液60ml，于L2～3行硬膜外穿刺，留置硬膜外導管，首次注入羅哌卡因稀釋液13～15 ml，疼痛評分≥3分酌情加藥6～8ml／h。

1.2.2 評價指標及方法

1.2.2.1 評價指標 參考相關文獻［4，5］及7位專家討論后設計會陰側切指標評估體系，評估內容及評分標準見表1，并選取3例初產(chǎn)婦使用該指標體系進行評分，專家間的項目評分具有接近1的信度，提示專家間對各項指標給分具有高度一致性。不能有效使用腹壓指在助產(chǎn)士指令下，產(chǎn)婦不能正確使用腹壓或產(chǎn)程過程中不能自控，胎頭下降過度（＞1.5cm）、不明顯（＜0.5cm）或無下降；較好使用腹壓指在助產(chǎn)士指令下，產(chǎn)婦能較好使用腹壓，胎頭下降較明顯（0.5cm 左右），但需要哈氣時不能完全停止使用腹壓；有效使用腹壓指在助產(chǎn)士指令下，產(chǎn)婦能正確使用腹壓，胎頭下降明顯，需要哈氣時能配合哈氣，并停止使用腹壓，每陣宮縮時，胎頭有效下降（0.5～1.5cm）。會陰側切指標評估總分0～10分，對評分＜6分者行會陰側切術。會陰裂傷分級按婦產(chǎn)科學第6版［6］，裂傷Ⅰ度指會陰皮膚及陰道入口黏膜撕裂；裂傷Ⅱ度指裂傷已達會陰體肌層，累及陰道后壁黏膜，甚至陰道后壁兩側溝向上撕裂，裂傷多不規(guī)則，使原解剖結構不易辨認，出血較多；裂傷Ⅲ度指肛門外括約肌己斷裂。

表1 會陰側切指標評估體系

1.2.2.2 評估方法 由承擔助產(chǎn)的高年資助產(chǎn)士在胎頭撥露4cm 時用會陰側切指標對產(chǎn)婦進行評估，根據(jù)評估結果決定是否采取會陰側切術。未行會陰側切者，分娩后由助產(chǎn)士按會陰裂傷程度進行評估。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)輸入SPSS 12.0軟件，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用x2檢驗。

2 結 果

兩組產(chǎn)婦會陰側切指標評估，觀察組3～10分，平均7.6分，對照組2～9分，平均5.3分。兩組會陰情況比較見表2。

表2 兩組會陰情況比較（例，%）

3 討 論

3.1 降低自然分娩會陰側切率的重要性 為減少產(chǎn)婦在分娩過程中的損傷，世界衛(wèi)生組織提出“分娩愛母行動”計劃，建議會陰側切率控制在20%左右。然而，目前國內部分地區(qū)自然分娩會陰側切率高達90%以上［1］。常規(guī)會陰切開可增加產(chǎn)后疼痛、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后子宮內膜異位癥和產(chǎn)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生率［7］。因此，盲目應用會陰側切術將給產(chǎn)婦帶來不必要的損傷。對產(chǎn)婦會陰條件及綜合情況作客觀評估，正確運用助產(chǎn)會陰保護技術，有利于保障母嬰健康和提高產(chǎn)婦產(chǎn)后生活質量。

3.2 硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛能明顯降低初產(chǎn)婦會陰側切率 分娩疼痛往往使產(chǎn)婦處于焦慮、恐懼的精神狀態(tài)，這種情緒改變使機體心率加快、呼吸急促、肺內氣體交換不足，致使子宮低氧、收縮乏力、產(chǎn)程延長，同時也使產(chǎn)婦交感神經(jīng)興奮，釋放兒茶酚胺，血壓升高，導致胎兒宮內低氧，出現(xiàn)胎兒窘迫。有研究顯示，硬膜外麻醉能降低血漿兒茶酚胺濃度，從而降低去甲腎上腺素、腎上腺素的水平［8］，而去甲腎上腺素水平與焦慮相關，表明硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛在一定程度上能抑制產(chǎn)婦對子宮收縮痛的應激反應，使產(chǎn)婦的精神處于放松狀態(tài)，消除不良情緒反應。本資料顯示，硬膜外麻醉后76%產(chǎn)婦的子宮體肌肉及會陰盆底部肌肉處于放松狀態(tài)，會陰的彈性度和伸展度明顯改善，會陰側切率為24%，與對照組比較P＜0.01，說明硬膜外麻醉能降低盆底組織對不良刺激的反應性，為分娩鎮(zhèn)痛成為降低會陰切開率的方法之一提供了循證依據(jù)。

3.3 重視硬膜外麻醉技術并發(fā)癥的預防和醫(yī)學倫理問題 硬膜外麻醉作為一種有創(chuàng)的醫(yī)療操作技術，和所有的醫(yī)療干預方法一樣，是一柄雙刃劍，即能給產(chǎn)婦帶來減輕分娩痛苦的好處，同時也存在難以預期的風險，如脊髓阻滯意外危及母嬰生命安全、增加器械助產(chǎn)率等［9］。因此，實施硬膜外麻醉前由產(chǎn)科醫(yī)師進行陰道檢查，以評估陰道分娩的可行性，麻醉師告知孕婦分娩鎮(zhèn)痛的適應證和禁忌證等，由產(chǎn)婦本人或家屬簽署分娩鎮(zhèn)痛麻醉知情同意單；助產(chǎn)人員在實施硬膜外麻醉前為產(chǎn)婦開通靜脈通路，及時靜脈補液，防止交感神經(jīng)阻滯引起的低血壓；分娩過程注意麻醉對子宮收縮的影響，由專人密切觀察產(chǎn)婦子宮收縮強度、持續(xù)時間，鎮(zhèn)痛后及時行胎心監(jiān)護記錄胎心變化，對產(chǎn)婦行心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征［10］，以便及時識別異常并處理。

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