持續(xù)護(hù)理干預(yù)對(duì)代謝綜合征患者遵醫(yī)行為的影響

王佳薇，張 艷，董園園，覃競(jìng)燕，王 靜

（解放軍第117醫(yī)院，浙江杭州 310013）

持續(xù)護(hù)理是在生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下產(chǎn)生的一種護(hù)理模式，是將若干個(gè)常規(guī)護(hù)理片段有機(jī)的連續(xù)貫穿起來(lái)，使護(hù)理實(shí)施方案連續(xù)不中斷，全面動(dòng)態(tài)評(píng)估病情，正確實(shí)施治療，可提高臨床療效［1］。代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）是以胰島素抵抗為病理生理基礎(chǔ)，包括高血壓、糖調(diào)節(jié)受損、血脂異常和肥胖癥等多種疾病集結(jié)在人體內(nèi)的一種狀態(tài)，是發(fā)生心腦血管事件的高危因素［2］。MS主要治療方法包括減輕體重、減輕胰島素抵抗、良好控制血糖、改善脂代謝紊亂、控制血壓等，很大程度上要求進(jìn)行生活方式的干預(yù)，因而遵醫(yī)執(zhí)行即調(diào)整患者已形成的不良生活方式為防治MS的關(guān)鍵。為提高M(jìn)S患者的遵醫(yī)行為，降低死亡率和殘廢率，改善患者生存質(zhì)量，本院內(nèi)分泌科對(duì)55例MS患者實(shí)施持續(xù)護(hù)理干預(yù)，并與常規(guī)護(hù)理方法進(jìn)行對(duì)照研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 入組條件：患者知情同意；按2005年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（International diabetes federation，IDF）提出的MS 診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，腰圍男＞90cm、女＞80cm，同時(shí)符合以下4項(xiàng)中2項(xiàng)及以上，空腹血糖（FBG）升高≥5.6mmol／L及／或已確診糖尿病并治療者，血壓≥130／85mmHg及／或已確診高血壓病并治療者，甘油三酯（TG）≥1.70mmol／L或已接受相應(yīng)治療者，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）男＜0.90mmol／L、女＜1.1mmol／L。2010年7月至2011年7月，在本科治療符合入組條件患者112例，按入院日單雙號(hào)分為觀察組55例、對(duì)照組57例。觀察組：男38 例，女17例；年齡33～65歲，平均（47±6.7）歲；體重指數(shù)（BMI）25.9～32.6kg／m2，平均（29.0±1.6）kg／m2；收縮壓（SBP）156～188mm-Hg，平均（162.5±9.8）mmHg，舒張壓（DBP）88～118mmHg，平均（97.8±9.7）mmHg。對(duì)照組：男35例，女22例；年齡35～68歲，平均（50±5.6）歲；BMI 26.2～31.5kg／m2，平均（28.8±1.8）kg／m2；SBP 152～186mmHg，平均（164±8.7）mmHg，DBP 86～120mmHg，平均（96.9±9.5）mmHg。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理干預(yù)內(nèi)容

1.2.1.1 飲食干預(yù) 指導(dǎo)患者合理膳食，限制總能量，總能量50%～60%由糖提供，日進(jìn)食量控制在200～300g；蛋白質(zhì)0.8～1.0g／（kg·d）、占總進(jìn)食量15%～20%，脂肪40～60g／d、占總熱量20%～25%，不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸的比值＞1.5，增加膳食纖維含量（20～35g／d）；限制鈉鹽攝入，每天＜6g；多食新鮮蔬菜和水果，多吃含蛋白質(zhì)較高而脂肪較少的禽類(lèi)和魚(yú)類(lèi)，少食多餐，避免暴飲暴食，戒煙限酒，飲酒者每日不超過(guò)30 ml乙醇含量，限制白酒和啤酒，可飲少量紅酒，必要時(shí)戒酒。

1.2.1.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù) 選擇低強(qiáng)度、有節(jié)奏、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的有氧運(yùn)動(dòng)，如快步行走、騎自行車(chē)、慢跑、游泳、跳繩、跳舞等，以減輕體質(zhì)量。指導(dǎo)患者選擇適合的運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、強(qiáng)度和頻率。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度用脈率來(lái)掌握，運(yùn)動(dòng)中最佳脈率為（170-年齡），最大脈率為（210-年齡）；運(yùn)動(dòng)時(shí)間每天30min，或每周不少于3 次，每次1h。為安全起見(jiàn)，可用最大心率的70%作為運(yùn)動(dòng)指標(biāo)，結(jié)合血壓變化和自覺(jué)癥狀適度調(diào)整，遵循個(gè)體化和循序漸進(jìn)原則，開(kāi)始時(shí)先進(jìn)行10～20min肌肉伸展和準(zhǔn)備活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)結(jié)束時(shí)持續(xù)5～10min放松運(yùn)動(dòng)，避免發(fā)生心血管意外。

1.2.1.3 心理干預(yù) 了解患者的心理狀態(tài)，用關(guān)心、啟發(fā)、鼓勵(lì)、引導(dǎo)、說(shuō)服、暗示等方式進(jìn)行心理護(hù)理，以提高患者自我護(hù)理及自我監(jiān)測(cè)能力，使患者保持樂(lè)觀的精神，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，從而由配合治療轉(zhuǎn)為主動(dòng)參與治療，提高治療的依從性。

1.2.1.4 用藥指導(dǎo) 督促患者按醫(yī)囑規(guī)律服藥，強(qiáng)調(diào)正規(guī)用藥的重要性，指導(dǎo)合理用藥；告知服藥相關(guān)事項(xiàng)，包括用藥的次數(shù)、劑量、時(shí)間、途徑，囑患者不要隨意換藥、停藥或加減藥，既要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，也不要聽(tīng)信別人的經(jīng)驗(yàn)私自換藥。

1.2.1.5 自我管理教育 向患者講解自我管理的重要性，血糖、血壓、血脂、體重及相關(guān)并發(fā)癥自我監(jiān)測(cè)的頻率，低血糖反應(yīng)及正確處理方式，飲食、運(yùn)動(dòng)及自我心理調(diào)適的方法及控制目標(biāo)。

1.2.2 干預(yù)方法

1.2.2.1 住院期間 兩組患者在住院期間均按MS的常規(guī)治療及護(hù)理內(nèi)容實(shí)施干預(yù)。定期組織MS相關(guān)知識(shí)講座，包括飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、心理干預(yù)、用藥指導(dǎo)及自我管理教育等相關(guān)知識(shí)。

1.2.2.2 出院前 為兩組患者建立健康檔案，內(nèi)容包括：患者的一般情況（性別、年齡、病程、文化程度、既往史、嗜好等）、血壓、血脂、血糖、BMI、用藥情況。兩組出院時(shí)均按常規(guī)指導(dǎo)。

1.2.2.3 出院后 對(duì)照組出院后予常規(guī)回訪(fǎng)干預(yù)，每季度電話(huà)隨訪(fǎng)1次，患者復(fù)診時(shí)觀察MS監(jiān)測(cè)指標(biāo)及了解遵醫(yī)情況。觀察組在對(duì)照組干預(yù)基礎(chǔ)上實(shí)施持續(xù)護(hù)理干預(yù)，時(shí)間1年，持續(xù)護(hù)理干預(yù)以飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、藥物及自我管理行為為干預(yù)重點(diǎn)，制定個(gè)體化教育計(jì)劃，同時(shí)針對(duì)患者情況提醒患者按時(shí)服藥及復(fù)診，要求患者參加科室舉辦的知識(shí)講座；每月電話(huà)隨訪(fǎng)1次，隨訪(fǎng)內(nèi)容包括患者離院后的身體及心理狀態(tài)、疾病癥狀改善情況及飲食、運(yùn)動(dòng)、服藥遵醫(yī)情況；開(kāi)通短信服務(wù)平臺(tái)，編寫(xiě)MS相關(guān)知識(shí)短信及健康知識(shí)信息，每周發(fā)送短信1次；患者復(fù)診時(shí)，評(píng)價(jià)MS各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)結(jié)果及遵醫(yī)行為執(zhí)行情況，當(dāng)患者各項(xiàng)行為指標(biāo)達(dá)標(biāo)后，在之后的隨訪(fǎng)中重點(diǎn)評(píng)價(jià)其對(duì)良好生活習(xí)慣的維持程度及靈活掌握的自由度。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法 在患者出院1年后，對(duì)兩組患者M(jìn)S相關(guān)指標(biāo)及遵醫(yī)行為進(jìn)行比較。

1.2.3.1 MS 相關(guān)指標(biāo)檢測(cè) 監(jiān)測(cè)患者BMI、SBP、DBP、FBG、餐后2h血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）和TG。

1.2.3.2 患者遵醫(yī)行為 參考相關(guān)文獻(xiàn)［4］，制定患者遵醫(yī)行為觀察內(nèi)容，包括體育鍛煉、合理膳食、自我監(jiān)測(cè)、按時(shí)服藥、戒煙限酒、定期復(fù)查。出院后1年根據(jù)電話(huà)隨訪(fǎng)和患者復(fù)查記錄資料綜合評(píng)價(jià)各項(xiàng)行為符合程度，能按醫(yī)囑及宣教內(nèi)容執(zhí)行為遵醫(yī)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，兩組比較采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)后MS各項(xiàng)指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)后MS各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者干預(yù)后MS各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) BMI（kg／m2）SBP（mmHg）DBP（mmHg）FBG（mmol／L）2hPG（mmol／L）HbA1c（%）TC（mmol／L）TG（mmol／L）±1.5 7.8±1.1 6.2±1.0 3.8±0.8觀察組 55 23.6±2.2 128.0± 8.1 78.5±6.7 5.6±1.1 8.7±1.2 6.9±0.9 4.8±0.6 2.9±0.7 t值 4.61 10.37 9.38 8.12 16.32 4.73 8.56 6.對(duì)照組 57 25.8±2.8 146.2±10.3 92.5±8.9 7.9±1.8 12.9 33 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組患者干預(yù)后遵醫(yī)行為比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)后遵醫(yī)行為比較（例，%）

3 討 論

3.1 MS的危害 隨著現(xiàn)代生活條件改善，人們能量攝入增加、體力活動(dòng)減少，加之不良生活方式，使MS的患病率進(jìn)一步上升［5］。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)的調(diào)查，目前在中國(guó)城市20歲以上人群中，MS患病率為14%～16%［6］。國(guó)外研究報(bào)道［7］，明確診斷心血管疾病的患者中，合并MS會(huì)進(jìn)一步加重心血管損害。流行病學(xué)資料亦證實(shí)，MS是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素和預(yù)測(cè)因子［8］，MS人群心血管疾病增高3 倍，心血管死亡危險(xiǎn)增高2倍，總死亡風(fēng)險(xiǎn)增高1.5倍，還沒(méi)有發(fā)生糖尿病人群的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增高5倍［9］，嚴(yán)重危害人類(lèi)的健康。

3.2 提高M(jìn)S 患者遵醫(yī)行為的重要性 隨著對(duì)MS發(fā)病機(jī)理及危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)的逐步深入，認(rèn)為只有強(qiáng)調(diào)實(shí)施有效的措施，進(jìn)行多種危險(xiǎn)因素的控制，努力使治療全面達(dá)標(biāo)，才能降低心血管事件的發(fā)生率。MS的治療是綜合治療，包括藥物治療和非藥物治療，根據(jù)患者的各項(xiàng)檢查指標(biāo)選擇合適的藥物治療并及時(shí)調(diào)整，非藥物治療主要針對(duì)原因改善不良飲食習(xí)慣和生活方式?；颊吒淖儾唤】档纳罘绞绞且粋€(gè)長(zhǎng)期、連續(xù)的過(guò)程［10］，其對(duì)疾病行為和態(tài)度會(huì)直接影響治療的達(dá)標(biāo)率，而治療的達(dá)標(biāo)為降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。劉紅和李瑞云［11］研究結(jié)果顯示，MS 人群對(duì)該疾病的遠(yuǎn)期預(yù)后了解相對(duì)較少，并且對(duì)心腦血管并發(fā)癥的影響以及死亡風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)于MS治療措施的重視程度也不足。因此，采取積極的干預(yù)措施，提高患者對(duì)控制心血管多種危險(xiǎn)因素重要性的認(rèn)識(shí)，提高遵醫(yī)服藥、定期復(fù)診、建立良好的生活方式等治療依從性，對(duì)疾病治療有積極意義。

3.3 持續(xù)護(hù)理干預(yù)的優(yōu)點(diǎn) 持續(xù)護(hù)理干預(yù)是在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，對(duì)患者實(shí)施有針對(duì)性、不間斷、持續(xù)的護(hù)理干預(yù)［12］。本研究結(jié)果顯示，對(duì)出院MS患者定時(shí)隨訪(fǎng)、短信服務(wù)及定期回醫(yī)院參加專(zhuān)題講座的持續(xù)護(hù)理干預(yù)，使患者樹(shù)立健康意識(shí)，自覺(jué)遵醫(yī)治療，采取適宜的體育鍛煉及合理膳食的生活方式，定期自我監(jiān)測(cè)血壓、血糖、體重等，觀察組患者出院1年內(nèi)遵醫(yī)行為優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)1年后，患者各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)，包括血壓、血糖、血脂、BMI及HbA1c等均明顯低于對(duì)照組，兩組干預(yù)后MS 觀察指標(biāo)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示持續(xù)護(hù)理干預(yù)能提高M(jìn)S患者遵醫(yī)行為，從而達(dá)到近期改善生活質(zhì)量、遠(yuǎn)期降低心腦血管疾病發(fā)生的目的。

3.4 持續(xù)護(hù)理干預(yù)的注意事項(xiàng) 制定MS健康教育的內(nèi)容要科學(xué)全面，必須涵蓋疾病、治療、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、自我管理等各個(gè)部分；各項(xiàng)干預(yù)措施應(yīng)根據(jù)患者自身情況執(zhí)行，并且要根據(jù)監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)及治療效果適時(shí)合理調(diào)整；強(qiáng)化監(jiān)督管理，提高患者對(duì)治療的依從性；在MS診治及出院隨訪(fǎng)中，主管醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、患者及家屬要密切合作、共同努力，才能取得良好的效果。

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