內(nèi)囊預(yù)警綜合征的臨床分析（附6例報(bào)道）

高萍 張志翔 陳治國(guó) 惲文偉

內(nèi)囊預(yù)警綜合征（capsular warning syndrome，CWS）由 Donnan等［1］首先提出，是屬于一組特殊類型的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），也稱為逐漸增強(qiáng)型TIA。臨床表現(xiàn)為數(shù)天內(nèi)刻板的、密集的TIA發(fā)作（至少3次以上），伴有發(fā)作性感覺(jué)和／或運(yùn)動(dòng)癥狀，無(wú)皮層受累表現(xiàn)。由于較一般TIA發(fā)作刻板，頻率較高，發(fā)展成腦梗死的概率很高，最終經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶一般位于內(nèi)囊，故稱CWS。該研究通過(guò)分析這類特殊TIA的臨床特點(diǎn)、影像特征、治療效果等，旨在早診斷和早治療，并探討其發(fā)病機(jī)制，提高臨床對(duì)其進(jìn)展為腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí)。

1 對(duì)象和方法

收集2008－07－2012－5作者醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的CWS患者6例，診斷符合CWS標(biāo)準(zhǔn)?；仡櫺苑治龌颊叩呐R床資料，包括年齡、性別、既往TIA或卒中史、血管危險(xiǎn)因素、入院時(shí)ABCD2評(píng)分、TIA發(fā)作癥狀、發(fā)作持續(xù)時(shí)間和頻度、治療情況、頭顱DWI表現(xiàn)以及通過(guò)DSA或 MRA、CTA等對(duì)血管評(píng)價(jià)情況。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 患者均為男性，年齡61～82歲，平均（68.5±7.6）歲。6例患者均存在危險(xiǎn)因素。既往均無(wú)腦卒中史。入院時(shí)ABCD2評(píng)分為4～5分。具體結(jié)果見表1。

2.2 臨床及影像學(xué)表現(xiàn) 每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間為30s～90min，平均17min。每天發(fā)作次數(shù)為1～8次，總發(fā)作次數(shù)為4～14次。發(fā)作表現(xiàn)為單純運(yùn)動(dòng)癥狀5例，運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)同時(shí)受累1例。1例患者無(wú)臨床癥狀，DWI檢查未發(fā)現(xiàn)梗死灶，且為發(fā)作次數(shù)最少者；2例患者無(wú)神經(jīng)功能缺損，但DWI檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)囊梗死灶（圖1A）；另3例患者遺留神經(jīng)功能缺損，且DWI示內(nèi)囊梗死2例，丘腦梗死1例（圖1B）。1例患者DSA檢查示病灶側(cè)大腦中動(dòng)脈局部欠光整（圖2A），另1例CTA檢查示病灶側(cè)大腦后動(dòng)脈局限性狹窄（＜50%，圖2B），其他4例DSA檢查未見異常。

表1 6例患者的臨床資料

圖1 例1患者DWI檢查示左內(nèi)囊后肢急性梗死（A），DSA檢查示左側(cè)大腦中動(dòng)脈局部欠光整（箭頭所示，B）

圖2 例4患者DWI檢查示右丘腦急性梗死（A），CTA檢查示病灶對(duì)側(cè)大腦后動(dòng)脈局限性狹窄（箭頭所示，B）

2.3 治療 所有患者入院前均未服用抗栓藥。入院后3例予抗栓＋東菱迪芙降纖治療，其中2例予阿司匹林0.3g＋波立維150mg雙抗治療，1例同時(shí)應(yīng)用低分子肝素抗凝7d；3例予阿司匹林0.3g抗栓。均同時(shí)使用他汀類藥物及擴(kuò)容治療。

3 討論

CWS屬于TIA中一類特殊亞型，并非一種獨(dú)立的新疾病，臨床對(duì)其有特殊的定義:（1）系皮層下內(nèi)囊部位缺血所致；（2）不伴有皮層癥狀如視覺(jué)忽略、失語(yǔ)或失用等；（3）臨床特征表現(xiàn)為一側(cè)面部、上肢和（或）下肢發(fā)作性的麻木、偏癱等；（4）臨床癥狀在短期內(nèi)頻繁發(fā)生，且在短期內(nèi)緩解；（5）反復(fù)發(fā)作后，多數(shù)患者于內(nèi)囊部位可發(fā)現(xiàn)與臨床癥狀相一致的梗死灶。（6）血管造影往往無(wú)明顯大血管狹窄。本文6例患者均符合上述定義。CWS與經(jīng)典TIA有諸多不同。

3.1 發(fā)作頻率及強(qiáng)度 短時(shí)間內(nèi)頻繁發(fā)作，這是CWS最重要的特征之一。Donnan等［1］對(duì)CWS進(jìn)行了描述:24h內(nèi)有3次或3次以上發(fā)作，可于短期內(nèi)緩解，頻繁發(fā)作的間歇期有逐漸縮短的傾向，呈典型的反復(fù)－刻板的特點(diǎn)。在Donnan等［1］報(bào)道的50例患者中，1例3h內(nèi)共發(fā)作5次，1例4 d內(nèi)發(fā)作13次，發(fā)作持續(xù)時(shí)間為2min～4h，平均6.1min。該組6例患者中，最頻繁的1例24h內(nèi)發(fā)作8次，每次僅3～5min；最少的病例在6d病程中發(fā)作了4次；持續(xù)時(shí)間最短為30s，最長(zhǎng)為90 min，平均17min。發(fā)作最短的這位患者腦電圖未見異常，發(fā)作癥狀為神經(jīng)系統(tǒng)缺損表現(xiàn)，排除了癇性發(fā)作。既往曾有文獻(xiàn)報(bào)道［2］CWS發(fā)作最短僅數(shù)秒至半分鐘，類癲癇樣發(fā)作。本組部分患者發(fā)作間期癥狀僅部分緩解，提示已發(fā)生腦梗死，此后仍反復(fù)發(fā)作，直至最后一次發(fā)作后癥狀持續(xù)不反復(fù)，發(fā)作結(jié)束。因此有學(xué)者稱為“類TIA發(fā)作”、“短暫征象的腦梗死”［2］。

3.2 易轉(zhuǎn)化為腦梗死 極易轉(zhuǎn)化為腦梗死是CWS的另一重要特征。Donnan等［1］報(bào)道的病例中有42%發(fā)作后經(jīng)CT證實(shí)存在相應(yīng)的腦梗死灶。DWI檢查可早期明確是否有新發(fā)梗死。ABCD2量表評(píng)分也可預(yù)測(cè)近期腦梗死發(fā)生的概率［3］。本組6例患者ABCD2評(píng)分均在4分以上，屬中等以上危險(xiǎn)。5例均經(jīng)DWI證實(shí)為急性內(nèi)囊或丘腦梗死，盡管其中2例未遺留癥狀及體征。1例干預(yù)后未遺留癥狀、體征及DWI損害，也有可能在病程初期DWI曾有一過(guò)性病灶，灌注改善后影像異常消失。因?yàn)樵缙谀X梗死若干預(yù)得當(dāng)，可出現(xiàn)DWI高信號(hào)可逆性變化的情況［4］。還有1例82歲患者入院1周內(nèi)癥狀頻繁發(fā)生，2次動(dòng)態(tài)DWI觀察發(fā)現(xiàn)第2次梗死范圍較第1次有所增大。因此若能對(duì)此類患者進(jìn)行DWI動(dòng)態(tài)觀察，則可能觀察到腦缺血的演變過(guò)程。

3.3 腦梗死好發(fā)部位 梗死好發(fā)于內(nèi)囊、丘腦、腦橋等部位，可影響中央運(yùn)動(dòng)通路。甚至有文獻(xiàn)報(bào)道病灶可延伸至內(nèi)側(cè)蒼白球、殼核，甚至放射冠，故擴(kuò)大外延后也稱“橋腦預(yù)警”、“丘腦預(yù)警”［2，5］。本組患者經(jīng)影像證實(shí)病灶均在內(nèi)囊或丘腦，病例3雖未發(fā)現(xiàn)病灶，但發(fā)作時(shí)的定位也在腦橋以上至基底節(jié)的錐體束通路上，無(wú)腦干及皮層征象，考慮腦深部白質(zhì)的可能性大，符合CWS的好發(fā)部位。DWI的應(yīng)用為明確損害部位提供了有力證據(jù)。這些好發(fā)部位在一定程度上表明病灶的發(fā)生有其特殊的病理生理機(jī)制。

3.4 影像學(xué)檢查 DSA或 MRA、CTA檢查未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)外大血管病變，刻板發(fā)作也與大動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的動(dòng)脈－動(dòng)脈栓塞或低灌注關(guān)系不大，可能為小血管自身變化，如小動(dòng)脈粥樣硬化。本組5例患者DSA或CTA、MRA均未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)外大動(dòng)脈明顯狹窄，僅病例1DSA檢查示病灶側(cè)大腦中動(dòng)脈局部欠光整，但無(wú)狹窄，表明臨床未發(fā)現(xiàn)大血管病變的證據(jù)。

3.5 治療 CWS對(duì)多種治療（包括聯(lián)合治療）的療效不佳，如抗血小板聚集、降纖、抗凝、擴(kuò)容、穩(wěn)定斑塊、控制血管危險(xiǎn)因素等處理均很難控制其發(fā)作。有作者認(rèn)為r－tPA溶栓可能有效，但證據(jù)不足。本組病例除給予上述處理外，在血壓的控制方面也很慎重，2例患者發(fā)作期進(jìn)行了血壓監(jiān)護(hù)，均未有低血壓發(fā)生，相反在發(fā)作時(shí)血壓均偏高。文獻(xiàn)也有類似報(bào)道［6－7］，但其機(jī)制不明，間接提示目前采用的干預(yù)措施針對(duì)的其發(fā)病機(jī)制可能并不完全相符。

關(guān)于CWS的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明。文獻(xiàn)普遍認(rèn)為與原位穿支動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，推測(cè)小動(dòng)脈粥樣硬化、微血栓、血流動(dòng)力學(xué)改變可能參與其發(fā)病機(jī)制［1，4，7］，終末血管供血區(qū)陣發(fā)性低灌注，而側(cè)支循環(huán)建立不充分導(dǎo)致了發(fā)作性神經(jīng)功能缺損，最終發(fā)生的梗死提示低灌注基礎(chǔ)上小動(dòng)脈血栓形成［6］。特別是一些終末動(dòng)脈較易發(fā)生，如內(nèi)側(cè)豆紋動(dòng)脈群、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、丘腦膝狀體動(dòng)脈的終末支或腦橋動(dòng)脈旁正中支，因此會(huì)出現(xiàn)常見的內(nèi)囊、丘腦、殼核、腦橋損害，影響中央運(yùn)動(dòng)通路。此外梗死灶周腦組織的“發(fā)作性去極化”影響了運(yùn)動(dòng)通路的連接也可能與發(fā)病有關(guān)［1］。穿支動(dòng)脈低灌注和分子機(jī)制分別解釋了患者發(fā)作時(shí)的刻板和頻發(fā)現(xiàn)象。本組患者未發(fā)現(xiàn)明顯的顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄，也無(wú)低血壓，病灶為運(yùn)動(dòng)通路上的腔梗，比較支持上述機(jī)制。Lee等［8］報(bào)道了1例大腦中動(dòng)脈主干狹窄阻塞豆紋動(dòng)脈開口導(dǎo)致的CWS，經(jīng)支架治療后癥狀緩解，DWI未見梗死灶。也有學(xué)者認(rèn)為反復(fù)TIA發(fā)作的機(jī)制是脈絡(luò)膜前動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致終末血管的灌注不足［9］。提示CWS的責(zé)任血管可能也可以是大腦中動(dòng)脈或脈絡(luò)膜前動(dòng)脈本身，只是最直接的原因是阻塞了穿支動(dòng)脈而產(chǎn)生癥狀，這也可能表明某些病例的發(fā)病機(jī)制屬于這一類型，導(dǎo)致常規(guī)干預(yù)療效不好。載體動(dòng)脈粥樣硬化斑塊阻塞穿支或穿支動(dòng)脈粥樣硬化目前還需要足夠的手段證實(shí)。鑒于臨床難以發(fā)現(xiàn)大血管病變的依據(jù)，CWS與穿支動(dòng)脈病變關(guān)系更大，因此好的動(dòng)物模型、高分辨率MRI成像、動(dòng)態(tài)DWI的演變觀察和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的分析將有助于更好地闡明發(fā)病機(jī)制，擴(kuò)充TIA的概念。一些少見原因，如顯微鏡下多發(fā)性血管炎［10］、大腦中動(dòng)脈夾層［11］、硬腦膜竇血栓［12］也見有個(gè)案報(bào)道。盡管存在治療抵抗，治療方案也無(wú)定論，但由于存在穿支動(dòng)脈低灌注可能，因此維持血壓、擴(kuò)容及抗栓治療仍很必要，聯(lián)合治療可能對(duì)預(yù)防梗死惡化有效。對(duì)于短期可能出現(xiàn)腦梗死，是否值得溶栓也需要探討［13］。

總之，CWS的特殊性值得重視，應(yīng)尋找小動(dòng)脈病變的證據(jù)，并進(jìn)一步探究其病理生理機(jī)制，進(jìn)行及早干預(yù)以避免病情惡化。

［1］Donnan GA，O’Malley HM，Quang L，et al.The capsular warning syndrome:pathogenesis and clinical features［J］.Neurology，1993，43（5）:957－962.

［2］Staaf G，Geijer B，Lindgren A，et al.Diffusion－weighted MRI findings in patients with capsular warning syndrome［J］.Cerebrovasc Dis，2004，17（1）:1－8.

［3］Sheehan OC，Merwick A，Kelly LA，et al.Diagnostic usefulness of the ABCD2score to distinguish transient ischemic attack and minor ischemic stroke from noncerebrovascular events:the North Dublin TIA Study［J］.Stroke，2009，40（11）:3449－3454.

［4］韓鴻賓，謝敬霞.MR擴(kuò)散與灌注成像在腦缺血診斷中的應(yīng)用［J］.放射學(xué)雜志，1998，32（6）:364－369.

［5］Saposnik G，Noel de Tilly L，Caplan LR.Pontine warning syndrome［J］.Arch Neurol，2008，65（10）:1375－1377.

［6］Fahey CD，Alberts MJ，Bernstein RA.Oral clopidogrel load in aspirin－resistan capsular warning syndrome［J］.Neurocrit Care，2005，2（2）:183－184.

［7］Lalive PH，Mayor I，Sztajzel R.The role of blood pressure in lacunar strokes preceded by TIAs［J］.Cerebrovasc Dis，2003，16（1）:88－90.

［8］Lee J，Albers GW，Marks MP，Capsular warning syndrome caused by middle cerebral artery stenosis［J］.J Neurol Sci，2010，296（1－2）:115－120.

［9］Caporale CM，Notturno F，Caulo M，et al.Capsular warning syndrome mimicking ajacksonian sensory march［J］.J Neurol Sci，2009，285（1－2）:262－264.

［10］Tang CW，Wang PN，Lin KP，et al.Microscopic polyangiitis presenting with capsular warning syndrome and subsequent stroke［J］.J Neurol Sci，2009，277（1－2）:174－175.

［11］Prabhakaran S，Krakauer JW.Multiple reversible episodes of subcortical ischemia following postcoital middle cerebral artery dissection［J］.Arch Neurol，2006，63（6）:891－893.

［12］Ferro JM，F(xiàn)alcao F，Melo TP，et al.Dural sinus thrombosis mimicking“capsular warning syndrome”［J］.J Neurol，2000，247（10）:802－803.

［13］Vivanco－Hidalgo RM，Rodriguez－Campello A，Ois A，et al.Thrombolysis in capsular warning syndrome［J］.Cerebrovasc Dis，2008，25（5）:508－510.