清熱解毒活血法促進(jìn)肛裂術(shù)后創(chuàng)面愈合的臨床研究*

河北省石家莊市中醫(yī)院 郭光麗 劉梅珍 張亞濱 周立茹 (石家莊050051)

肛裂分為急性期和慢性期，慢性肛裂多需要手術(shù)干預(yù)。［1］因為肛門特殊的生理功能，手術(shù)傷口多為開放性，愈合相對緩慢。筆者近年來用有清熱解毒、活血之功效的紫歸解毒膏治療肛裂術(shù)后創(chuàng)面，改善了傷口疼痛，加速了創(chuàng)面愈合，取得良好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010年1月至2012年11月期間我院住院病人，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的240 例肛裂患者采用隨機(jī)、對照、雙盲研究方法分成兩組，每組120 例。治療組男53例，女67 例，年齡18～65 歲，平均年齡41.23±6.74 歲;對照組男52 例，女68 例，年齡18～64 歲，平均年齡39.13±7.71 歲。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析兩組患者的性別、年齡、手術(shù)方式差異無顯著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)與病例入選標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY/T001.7－94)［2］的肛裂診斷標(biāo)準(zhǔn)。肛裂分期標(biāo)準(zhǔn)參照《大腸肛門病學(xué)》，［3］肛裂分期標(biāo)準(zhǔn):1 期(初發(fā)期)，肛管皮膚表淺損傷，創(chuàng)口周圍組織基本正常;2 期(單純肛裂)，肛管已形成潰瘍性裂口，無合并癥;3 期(三聯(lián)肛裂)，裂口呈陳舊性潰瘍，合并肛乳頭肥大及哨痔;4 期(五聯(lián)肛裂)，裂口呈陳舊性潰瘍，合并肛乳頭肥大、哨痔、皮下瘺及肛隱窩炎。病歷入選標(biāo)準(zhǔn):符合肛裂的診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)，屬2 期、3 期、4 期肛裂;年齡18～65 歲。

1.3 排除病例標(biāo)準(zhǔn) 由肛門皸裂、梅毒、克隆病和潰瘍性結(jié)腸炎等引起的裂口;并發(fā)嚴(yán)重心腦血管疾病，肝、腎功能不全或血液病，糖尿病等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者;對本藥過敏者;孕婦和哺乳期婦女或準(zhǔn)備懷孕者;未按規(guī)定用藥，無法判斷療效或資料不全等影響療效和安全性評價者。

2 方法

2.1 手術(shù)方法 治療組和對照組患者均采用肛裂切除手術(shù)方式，術(shù)前腸道準(zhǔn)備，骶麻成功后，取截石位，于6 點(diǎn)做放射狀切口，長約1.5 cm，切開外括約肌下部，切斷內(nèi)括約肌下緣0.5 cm，指法擴(kuò)肛，容納三指為度，延長切口，使傷口引流通暢，伴有哨兵痔及肛乳頭肥大、潛行瘺者一并切除。

2.2 換藥方法 (1)治療組:紫歸解毒膏(石家莊市中醫(yī)院生產(chǎn)，冀藥制字:Z20051128)2.5 g 入肛。藥物組成:紫草、當(dāng)歸、冰片、麻油、蜂蠟等。(2)對照組:馬應(yīng)龍痔瘡膏(武漢馬應(yīng)龍藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字:Z42021920)2.5 g 入肛。

術(shù)后第1 天開始，兩組換藥前均給予1∶5 000 高錳酸鉀溫水坐浴。兩組均每日換藥1 次，至傷口愈合。治療期間兩組均常規(guī)給予抗菌藥物治療，保持大便通暢。

2.3 觀察方法 ⑴切口愈合時間:記錄從術(shù)后到創(chuàng)口完全愈合所用時間。⑵疼痛程度:術(shù)后1 周之內(nèi)每天記錄1 次。疼痛判定:參考2004年國家衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］:0 級:正常，0 分;1 級:輕度，2 分，輕度疼痛，可以忍受;2 級:中度，4 分，明顯疼痛，用藥緩解;3 級:重度，6 分，劇烈疼痛，難以忍受。

2.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考2004年國家衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。［2］痊愈:癥狀消失，體征消失。顯效:癥狀明顯改善，積分較治療前降低≥2/3。有效:癥狀好轉(zhuǎn)，積分較治療前降低≥1/3;無效:癥狀無改善，積分較治療前降低不足1/3。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS10.0 統(tǒng)計軟件，計量資料采用t 檢驗，配對計數(shù)資料采用χ2檢驗。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療前后疼痛積分的比較 兩組的疼痛積分比較，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，治療前兩組差異無顯著性 (P＞0.05)，治療后兩組較治療前差異均有顯著性 (P＜0.05)，治療組較對照組差異有顯著性(P＜0.05)，治療組止痛效果明顯優(yōu)于對照組。詳見表1。

表1 兩組在治療前后疼痛積分變化上的比較(±s)

表1 兩組在治療前后疼痛積分變化上的比較(±s)

注:兩組治療前比較，* P＞0.05;與治療前比較，△P＜0.05;與對照組比較，#P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前疼痛積分 治療后疼痛積分治療組 120 4.05±1.32* 1.14±0.73△#對照組 120 4.04±1.23 2.73±0.71△

3.2 兩組患者創(chuàng)面愈合時間比較 治療組時間最短為9 d，最長者為18 d，平均為13 d;對照組時間最短為11 d，最長者為23 d，平均為18 d。在治療時間上治療組與對照組相比明顯縮短(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者創(chuàng)面愈合時間比較

4 討論

肛裂的病因目前仍不清楚，局部缺血是肛裂的重要原因。［1］解剖證實肛管后正中線的血運(yùn)最差。多普勒血流超聲也證實大多數(shù)病例后正中線處肛管黏膜的血流減少，這表明肛裂可能是一種缺血性潰瘍，而肛管靜息壓升高進(jìn)一步減少肛管黏膜血流。手術(shù)損傷之后血管機(jī)化，外周阻力增加，血液中各種成分如脂質(zhì)、纖維蛋白原等成份增加，導(dǎo)致血黏滯度增高、細(xì)胞表面電荷減少、變形能力下降等，動脈氧輸出量下降，最終導(dǎo)致小動脈痙攣，局部組織血流量不足。由于血流緩慢，紅細(xì)胞聚集增加，變形能力下降，不能進(jìn)入毛細(xì)血管，使微循環(huán)功能障礙，局部供氧不足，因而影響傷口的正常愈合。肛門多皺，有著特殊的生理功能，使得傷口經(jīng)常處于污染環(huán)境中，局部感染與血液循環(huán)障礙使得肛裂術(shù)后傷口愈合緩慢。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為風(fēng)、濕、燥等邪氣侵及肛門，使肛門局部氣血運(yùn)行受阻、經(jīng)絡(luò)阻滯。手術(shù)創(chuàng)傷，使脈管破損出血，未經(jīng)及時消散，阻滯氣機(jī)運(yùn)行，經(jīng)絡(luò)滯塞，氣血壅結(jié)，影響氣血對局部創(chuàng)面的濡養(yǎng)、滋潤。《血證論.男女異同論》說:“瘀血不行，則新血斷無生理，蓋瘀血去則新血易生，新血生而瘀血自去?！毙g(shù)后肌體會出現(xiàn)一系列的病理改變，血脈破損，血液流溢于血脈之外。熱毒與血瘀是肛裂術(shù)后創(chuàng)面的病理基礎(chǔ)，影響傷口的愈合?；谝陨喜±砘A(chǔ)，中醫(yī)治療以清熱解毒、活血化瘀為法。清熱解毒法是以味苦性寒兼解毒功效之藥物，瀉熱降火、清解泄毒，直接清消解除病邪。研究［4］證明中醫(yī)清熱解毒與抗炎反應(yīng)有關(guān)?；钛龇ㄟm用于蓄血及各種瘀血阻滯病癥。紫歸解毒膏具有清熱解毒、活血化瘀之功效，其促進(jìn)創(chuàng)口愈合的作用機(jī)理:①清熱解毒、祛腐消腫，熱毒得以清消，達(dá)到控制感染目的。②活血化瘀，傷口得到濡潤、滋養(yǎng)，促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)。③活血通絡(luò)，“通則不痛”，緩解內(nèi)括約肌痙攣，減輕傷口疼痛。④油膏劑型具有柔軟、滑潤的特點(diǎn)，運(yùn)用方便，藥力持久，尤其是對處在凹陷折縫之處肛裂傷口，效果尤佳。紫草有清熱涼血、活血的功效;當(dāng)歸有活血通絡(luò)、祛瘀消腫的功效;冰片有清熱解毒、止痛消炎、活血化瘀、祛腐生肌的作用。

現(xiàn)代藥理研究表明清熱解毒、活血化瘀法可抑制病原微生物、改善微循環(huán)，舒張血管，增加組織器官血流灌注量，降低血管阻力;改善血液流變性，抑制血小板聚集;增加毛細(xì)血管通透性，提高網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能。通過促進(jìn)血液循環(huán)、成纖維細(xì)胞增長、激活、趨化巨噬細(xì)胞、增強(qiáng)創(chuàng)面免疫活性細(xì)胞氧化代謝功能、提高創(chuàng)面纖維結(jié)合蛋白含量、促進(jìn)創(chuàng)面收縮物質(zhì)增生?，F(xiàn)代研究證明紫草所含紫草醌具有促進(jìn)外周血液循環(huán)和促進(jìn)毒素排泄并能加速上皮細(xì)胞生長，對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等病原微生物有抑制作用。當(dāng)歸有抗菌消炎鎮(zhèn)痛作用，其止血作用是減少血管通透性，能增加創(chuàng)面血供和營養(yǎng)，因而能促進(jìn)創(chuàng)面愈合。冰片為消旋混合龍腦，有消炎、抗菌等作用，局部應(yīng)用對感覺神經(jīng)有輕微刺激，有一定的止痛及溫和的防腐作用。麻油含維生素E，能降低細(xì)胞老化、促進(jìn)細(xì)胞的合成、保持細(xì)胞的完整性。［5］清熱解毒活血法可以通過控制感染與改善循環(huán)促進(jìn)傷口愈合。

［1］韓加剛，楊新慶.肛裂的研究和治療進(jìn)展［J］．中國臨床醫(yī)生，2006，34 (9):9

［2］國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司.22 個專業(yè)95 個病種中醫(yī)診療方案［S］.北京:國家中醫(yī)藥管理局.2010.405－407

［3］胡伯虎.大腸肛門病學(xué).［M］北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社.2001.363－364

［4］高鑫.中藥協(xié)定方對2 型糖尿病患者微血管病變的干預(yù)作用及分子機(jī)制研究［C］．中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)會第九次全國糖尿病學(xué)術(shù)會議論文匯編，2003.241

［5］范吾風(fēng)，閻偉.有關(guān)創(chuàng)面愈合的外用中藥的研究進(jìn)展［J］.中醫(yī)外治雜志，2003，12 (6):36－37