羅哌卡因切口浸潤在高海拔地區(qū)老年人全麻及術后鎮(zhèn)痛中的應用

青海省人民醫(yī)院（西寧810007） 劉德生 趙文娟

老年人隨著年齡的增加，全身各臟器功能都有不同程度的衰退，對全麻藥物及術后阿片類鎮(zhèn)痛藥物的耐受性和清除速率下降，易產生藥物蓄積，致使老年人術后蘇醒延遲、惡心嘔吐、尿潴留、呼吸抑制、胃腸排空時間延長等近期不良事件及遠期術后認知功能障礙的發(fā)生率高于中青年人。因而，在保證手術和安全的前提下能縮短接受全麻的時間、在舒適無痛的前提下能減少術后阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量的麻醉和術后鎮(zhèn)痛方法，對缺氧的高海拔地區(qū)老年人尤為有利。本文對我科羅哌卡因切口浸潤用于高海拔地區(qū)老年病人全身麻醉及術后鎮(zhèn)痛的方法進行分析研究，旨在探討適合高海拔地區(qū)老年病人全麻及術后鎮(zhèn)痛的最佳方法。

資料與方法

1 一般資料 選擇2011年5月至2012年5月在我院住院的患者86例，年齡65～85歲，男55例，女31例，體重55～68公斤。ASA分級Ⅰ～Ⅱ，開胸手術37例、腹部手術49例。其中41例并發(fā)心腦血管、肺、腎及肝臟方面疾病，27例合并有糖尿病。手術時間最長6.8h，最短56min。全部病例隨機分為聯(lián)合組（全麻聯(lián)合羅哌卡因切口浸潤組）和單純組（單純全麻組）兩組。聯(lián)合組43例，其中男25例，女18例，平均年齡75.3歲。單純組43例，其中男24例，女19例，平均年齡76.3歲。兩組患者年齡、性別、體重、手術時間及ASA評分組間比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法 所有患者均采用全憑靜脈全身麻醉。麻醉誘導依次靜脈注射咪達唑侖0.05mg／kg、儀托咪酯0.2mg／kg、舒芬太尼0.4ug／kg、維庫溴銨0.15mg／kg，氣管內插管后呼吸機控制呼吸，用微量泵分別持續(xù)靜脈輸注丙泊酚和瑞芬太尼、間斷靜脈推注維庫溴銨維持麻醉，根據術中呼吸及循環(huán)情況調控丙泊酚和瑞芬太尼輸注速度，術畢前40min停用維庫溴銨。聯(lián)合組于關閉胸、腹壁前用0.35%的羅哌卡因30 ml沿切口行分層浸潤，同時停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼，單純組于縫合皮下時停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼。所有病例術畢待自主呼吸完全恢復，心律、血壓、氧飽和度平穩(wěn)正常后接靜脈病人自控鎮(zhèn)痛泵送麻醉恢復室復蘇拔管。病人自控鎮(zhèn)痛泵配方：舒芬太尼100ug+昂丹司瓊8mg加0.9%生理鹽水，總量至100ml。鎮(zhèn)痛泵參數設置：背景量2ml、追加量2ml、鎖時30min。

3 觀察指標 記錄兩組麻醉時丙泊酚和瑞芬太尼用量、蘇醒時間、拔管時間，術后不同時段視覺模擬疼痛評分（VAS）、舒芬太尼用量、相關不良反應發(fā)生例數。

4 統(tǒng)計學方法 所有數據均采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，記數資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組內比較采用重復測量設計的方差分析，記量資料采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 聯(lián)合組至術畢丙泊酚和瑞芬太尼用量、蘇醒時間、拔管時間均小于單純組，差異有顯著性（P＜0.05），見表1。

表1 兩組麻醉藥用量、蘇醒時間、拔管時間±s）

表1 兩組麻醉藥用量、蘇醒時間、拔管時間±s）

注：與單純組比較＊P＜0.05

組 別 n 丙泊酚用量（mg／h／Kg）瑞芬太尼用量（ug／h／Kg）蘇醒時間（min）拔管時間（min）聯(lián)合組 43 6.1±1.2＊ 9.0±3.4＊ 3.3±1.5 15.8±7.6＊單純組43 7.4±1.3 12.7±4.3 12.6±8.7 25.2±10.2

2 聯(lián)合組術后各時段VAS評分及24h舒芬太尼用量明顯低于單純組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

3 聯(lián)合組術后24h時惡心嘔吐、尿潴留、腹脹、呼吸抑制及嗜睡不良反應發(fā)生例數低于單純組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組VAS評分及24h舒芬太尼用量（±s）

表2 兩組VAS評分及24h舒芬太尼用量（±s）

注：與單純組比較＊P＜0.05

組 別 n評分術后2h 術后6h 術后12h 術后24h VAS 24h舒芬太尼用量（ug）聯(lián)合組43 1.2±0.3＊ 2.4±1.2＊ 2.1±0.4＊ 3.5±0.5＊ 30.5±5.7＊單純組43 3.2±1.6 3.8±1.7 4.6±1.8 4.9±1.7 60.2±9.7

討 論

老年人隨著年齡的增加，全身各臟器功能都有不同程度的衰退，對全麻藥物及術后阿片類鎮(zhèn)痛藥物的耐受性和清除速率下降，易產生藥物蓄積，致使老年人術后蘇醒延遲，惡心嘔吐、尿潴留、呼吸抑制、胃腸排空時間延長等近期不良事件發(fā)生率高于中青年人。

高海拔地區(qū)最突出的問題是大氣低氧分壓，海拔2260米的西寧地區(qū)平均氧分壓為17.16kPa，顯著低于平原地區(qū)［1］。老年人氣道解剖無效腔增加，功能殘氣量增大，通氣／血流比例失調［2］，使得高海拔地區(qū)老年人更易發(fā)生低氧血癥。

不僅以上，老年患者應用全身麻醉藥物后常會出現(xiàn)精神焦慮、思想錯亂、記憶力減退、人格改變、社交能力弱等多種認知功能障礙，尤其是阿片類藥物［3］。

因而，在保證手術和安全的前提下能縮短接受全麻的時間、在舒適無痛的前提下能減少術后阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量的麻醉和術后鎮(zhèn)痛方法，對缺氧的高海拔地區(qū)老年人尤為有利。羅哌卡因是長效酰胺類局麻藥，主要通過抑制神經纖維鉀離子通道而產生神經阻滯作用，起效迅速，最快平均起效時間僅51s；麻醉效果好，其效能是利多卡因的4倍；鎮(zhèn)痛時間長，最長平均鎮(zhèn)痛時間超過12h；安全性高，現(xiàn)已廣泛應用于臨床麻醉和疼痛治療，也為解決老年人全麻時諸多問題提供了非常有利的武器［4］。本文聯(lián)合組于關閉胸、腹壁前用0.35%的羅哌卡因30ml沿切口行分層浸潤，同時停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼，不僅減少了丙泊酚和瑞芬太尼用量使得蘇醒快、拔管早，而且術后各時段VAS評分比單純全麻組低，又由于術后舒芬太尼用量少，惡心嘔吐、尿潴留、腹脹、呼吸抑制及嗜睡不良反應發(fā)生例數明顯減少。

綜上，我們認為，全麻聯(lián)合羅哌卡因切口浸潤，不僅可使高海拔地區(qū)老年人全麻術后蘇醒快、氣管導管拔出時間縮短，還可明顯提高術后鎮(zhèn)痛效果、減少不良反應發(fā)生率，一舉雙得，值得臨床推廣應用。其因減少全麻藥物使用量而可能產生的降低老年人全麻術后認知功能障礙發(fā)生率的效果和機理有待進一部觀察研究。

［1］劉 莉，魏 華，楊發(fā)滿.西寧地區(qū)老年人慢性阻塞性肺疾患急性加重期98例臨床分析.陜西醫(yī)學雜志，2005，34（12）：1530-1532.

［2］劉 蘭.氧療對高海拔地區(qū)老年人術前血壓的影響.陜西醫(yī)學雜志，2009，38（4）：497.

［3］李 楊，楊 博，陳 敏.高壓氧預處理對冠狀動脈搭橋手術患者術后早期認知功能的影響.陜西醫(yī)學雜志，2011，40（5）：551-554.

［4］羅斌如，羅 杰.羅哌卡因復合丁丙諾啡在胸外術后鎮(zhèn)痛中的應用觀察.陜西醫(yī)學雜志，2008，37（11）：1548.