內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后高淀粉酶血癥和胰腺炎的相關(guān)因素分析

上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院（上海200090） 李 奇 李 治

隨著設(shè)備的更新和技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)窺鏡技術(shù)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，內(nèi)鏡逆行膽胰管造影（Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）術(shù)在消化科廣泛應(yīng)用并取得了良好的效果。在膽胰管疾病的診斷和治療中，ERCP具有不可替代的作用，粘膜下切除術(shù)（EST）、內(nèi)鏡下取石術(shù)、鼻膽管引流術(shù)、膽管內(nèi)支架的置入術(shù)等均在臨床工作中廣泛應(yīng)用，技術(shù)成熟，效果可靠。與開腹手術(shù)相比，ERCP具有組織創(chuàng)傷小、患者住院時(shí)間短、手術(shù)痛苦小等優(yōu)點(diǎn)［1］。盡管如此，ERCP術(shù)中還存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，常見的有急性胰腺炎、出血、穿孔、感染等，其中，高淀粉酶血癥與急性胰腺炎所占比例最高［2］。為此，作者對(duì)2009年1月至2012年8月期間于我院進(jìn)行ERCP操作患者高淀粉酶血癥與急性胰腺炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料和方法

1 一般資料 經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2009年1月至2012年8月期間收集我院行ERCP診療患者518例，其中男性患者299例，女性患者219例，年齡21～69歲，平均42.1±19.3歲。其中單純高淀粉酶血癥組（A組），患者98例，其中男63例，女35例，年齡21～68歲，平均45.1±18.2歲；入組標(biāo)準(zhǔn)：ERCP后2～24h血淀粉酶值高于正常值上限4～5倍，無(wú)上腹痛、惡心、嘔吐等急性胰腺炎癥狀；ERCP術(shù)后胰腺炎組（B組），包括患者64例，其中男38例，女26例，年齡24～69歲，平均48.1±17.5歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：ERCP后2～24h血淀粉酶值高于正常值上限的4～5倍，存在典型的中上腹痛、惡心、嘔吐等急性胰腺炎癥狀［3］。356例未發(fā)生高淀粉酶血癥、急性胰腺炎患者作為對(duì)照組（C組），包括男性患者198例，女性患者158例，年齡22～69歲，平均48.1±20.1歲。

2 研究方法 從下列因素對(duì)接受ERCP診療患者發(fā)生胰腺炎及高淀粉酶血癥的原因進(jìn)行分析：年輕（年齡＜50歲）、女性、既往胰腺炎病史、插管困難（ERCP操作時(shí)用插管器械向膽總管或胰管內(nèi)送插管≥3次）、胰實(shí)質(zhì)顯影、EST操作等相關(guān)資料進(jìn)行分析整理。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選擇SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的形式表示。兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，兩樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

見附表，A組患者年輕（＜50歲）、女性患者比例、存在胰腺炎病史、插管困難及胰腺實(shí)質(zhì)顯影的比例均顯著高于C組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與C組相比，B組患者年輕（＜50歲）、女性患者比例、存在胰腺炎病史、胰腺實(shí)質(zhì)顯影及EST操作的比例更高，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B組患者胰腺實(shí)質(zhì)顯影的比例顯著高于A組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

附表 ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥和急性胰腺炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析（n，%）

討 論

在膽管及胰管病變的診斷和治療中，ERCP發(fā)揮著重要的作用，不但可以確定病變的部位、進(jìn)行組織活檢，還能夠?qū)Σ∽冞M(jìn)行治療，具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。但研究顯示，約1%左右的患者于ERCP術(shù)后會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的急性胰腺炎，對(duì)患者預(yù)后有不良影響，重者可能會(huì)導(dǎo)致死亡等不良結(jié)局［4，5］。高淀粉酶血癥與胰腺炎均為ERCP術(shù)后常見嚴(yán)重并發(fā)癥，既往反復(fù)發(fā)作胰腺炎等具有基礎(chǔ)疾病者發(fā)生率較高。有文獻(xiàn)報(bào)道ERCP術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的總發(fā)生率約為8%，具備相關(guān)危險(xiǎn)因素的ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥和胰腺炎9.1%～33%，無(wú)相關(guān)危險(xiǎn)因素的ERCP后胰腺炎，發(fā)生率為1.3%～5.4%［6］。因此，有諸多學(xué)者致力于研究導(dǎo)致ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥和胰腺炎的危險(xiǎn)因素，以期發(fā)現(xiàn)相關(guān)危險(xiǎn)因素，具有高危因素的患者采取早期干預(yù)，達(dá)到降低ERCP并發(fā)癥，提高手術(shù)療效的目的。有研究發(fā)現(xiàn)ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥與胰腺炎發(fā)生的病因是多方面的，有時(shí)為單一因素，有時(shí)則為多種因素共同作用導(dǎo)致，主要包括患者自身因素與ERCP操作因素兩方面，其中前者尤為重要［7］?；颊叻矫嫖ｋU(xiǎn)因素主要有年輕（年齡＜50歲）、女性、既往胰腺炎病史等。年輕患者容易發(fā)生ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥與胰腺炎的可能原因?yàn)槔夏昊颊咭认俟δ芡嘶?，?duì)操作刺激產(chǎn)生炎癥反應(yīng)的能力降低［8］，這一點(diǎn)也在我們的研究中得到證實(shí)。但是ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥與胰腺炎是否存在性別差異有一定爭(zhēng)議，但是有研究發(fā)現(xiàn)女性患者容易發(fā)生Oddi括約肌功能障礙，其機(jī)制在于在膽管括約肌切開時(shí)產(chǎn)生的熱損傷，傷及胰管括約肌造成一過(guò)性水腫痙攣，而加重原有的Oddi括約肌功能障礙，胰液排放障礙發(fā)生高淀粉酶血癥或胰腺炎［9，10］。我們的研究結(jié)果亦表明女性患者ERCP術(shù)后罹患高淀粉酶血癥或胰腺炎的機(jī)會(huì)大于男性患者。

ERCP操作相關(guān)的危險(xiǎn)因素插管困難、EST操作等誘發(fā)高淀粉酶血癥或胰腺炎的可能機(jī)制為ERCP時(shí)對(duì)胰管的機(jī)械刺激和造影劑顯影引起胰腺腺泡損傷，異常釋放胰酶入血，并激活釋放炎癥因子，引起胰腺炎發(fā)作［11］。胰腺實(shí)質(zhì)顯影時(shí)則提示造影劑壓力過(guò)高和（或）注射速度過(guò)快，致使胰管過(guò)度充盈，導(dǎo)致腺泡壓力損傷誘發(fā)炎癥反應(yīng)。我們的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)胰腺實(shí)質(zhì)顯影患者發(fā)生高淀粉酶血癥和胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)高于對(duì)照組，而且并發(fā)胰腺炎患者發(fā)生胰腺實(shí)質(zhì)顯影的比率也明顯高于高淀粉酶血癥者。

綜上所述，ERCP術(shù)后并發(fā)高淀粉酶血癥和胰腺炎的危險(xiǎn)因素是多方面的，不僅要對(duì)具備相關(guān)危險(xiǎn)因素的患者加強(qiáng)預(yù)防意識(shí)，而且要提高ERCP操作的技術(shù)水平和熟練程度，以最大程度降低ERCP操作對(duì)胰膽系統(tǒng)的損傷，發(fā)揮ERCP診療的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。

［1］林 濤，周 毅，王 鈞，等.吲哚美辛預(yù)防經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎和高淀粉酶血癥的臨床研究［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2012，29（4）：185-187.

［2］王 鈞，白飛虎，周 毅，等.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎的藥物預(yù)防［J］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2011，20（7）：682-684.

［3］陳小微，洪萬(wàn)東，吳小麗，等.治療性ERCP術(shù)后胰腺炎危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（4）：614-615.

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