婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥原因分析

兵器工業(yè)衛(wèi)生研究所（西安710065） 盛喜霞

相比傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)因療效好、創(chuàng)傷小、患者痛苦少、恢復(fù)快等特點(diǎn)正被越來(lái)越多的臨床醫(yī)生和患者所接受。但隨著手術(shù)適應(yīng)證的不斷放寬，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥也隨之增加。Ghezzi F報(bào)道各類(lèi)腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為0.8%～6.7%［1］。因此，認(rèn)真分析手術(shù)并發(fā)癥的原因，降低其發(fā)生率就顯得尤為重要。本文旨在討論婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的原因，便于臨床應(yīng)用。

資料與方法

1 臨床資料 選擇兩家醫(yī)院婦科2006年6月至2012年8月完成的951例婦科腹腔鏡手術(shù)及其并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析。手術(shù)類(lèi)型：附件手術(shù)637例，子宮肌瘤剔除術(shù)124例，次全子宮切除術(shù)93例，全子宮切除術(shù)76例，子宮（次）廣泛子宮切除及盆腹腔淋巴清掃21例。發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥31例，發(fā)生率為3.25%。

2 手術(shù)方法 患者取膀胱截石位，全麻后于臍孔上方、臍孔中間或臍孔下方取橫或縱切口長(zhǎng)約1cm，氣腹針穿刺，建立二氧化碳?xì)飧梗飧箟毫Α?5mmHg），用10mm套管針穿刺，置入腹腔鏡頭探查：無(wú)腹腔臟器及大血管損傷后改臀高頭低位，于左髂前上棘內(nèi)上2 cm穿刺置入第2套管（5mm），該穿刺點(diǎn)與臍連線中點(diǎn)外上2cm處置入第3套管（10mm），于右下腹部相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入第4個(gè)套管（5mm）。再次探查腹腔內(nèi)病變，確定手術(shù)方式及范圍。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)，以χ2檢驗(yàn)行顯著性檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

結(jié) 果

1 各類(lèi)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率 見(jiàn)表1。在951例婦科腹腔鏡手術(shù)中，共31例出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，其發(fā)生率為3.25%。從表1中看出子宮（次）廣泛子宮切除及盆腹腔淋巴清掃子宮全切和子宮肌瘤剔除術(shù)的并發(fā)癥高于全子宮切除、次全子宮切除、子宮肌瘤剔除術(shù)附件手術(shù)。

表1 各類(lèi)手術(shù)以及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率

2 手術(shù)并發(fā)癥與各種手術(shù)的關(guān)系 見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)并發(fā)癥與各種手術(shù)的關(guān)系（n）

討 論

隨著腹腔鏡手術(shù)的日益開(kāi)展和手術(shù)技巧的不斷完善，其適應(yīng)證也越來(lái)越廣泛。但隨著手術(shù)例數(shù)的增加和手術(shù)范圍的擴(kuò)大，手術(shù)并發(fā)癥也隨之增加。本組病例共發(fā)生并發(fā)癥31例，并發(fā)癥的發(fā)生率為3.12%，與其統(tǒng)計(jì)資料相近。31例并發(fā)癥包括與CO2氣腹相關(guān)的并發(fā)癥6例，血管臟器損傷9例，熱損傷和電損傷5例，術(shù)后并發(fā)癥11例，就其原因分析如下：

1 與CO2氣腹相關(guān)的并發(fā)癥 以氣腫最為常見(jiàn)［2］。發(fā)生原因主要是氣腹針穿刺過(guò)于盲目，穿刺過(guò)深或過(guò)淺都會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)部位的氣腫。其中皮下氣腫最多見(jiàn)，氣腹針未進(jìn)入腹腔便注氣、腹壁穿刺切口過(guò)大、套管反復(fù)進(jìn)出或手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、氣腹壓力過(guò)高，CO2氣體潛入皮下或滲漏引起。高碳酸血癥和酸中毒術(shù)中監(jiān)護(hù)時(shí)多可發(fā)現(xiàn)，患者出現(xiàn)CO2分壓升高，氧飽和度下降，嚴(yán)重者心排出量銳減。應(yīng)立即查找原因，是否CO2氣體進(jìn)入腹膜外與筋膜下腔之間，或是通過(guò)破損的血管進(jìn)入血液。氣栓在腹腔鏡手術(shù)中較為罕見(jiàn)，但卻致命，系氣體進(jìn)入血循環(huán)所致，臨床表現(xiàn)為胸悶、胸痛、呼吸困難、發(fā)紺、心律失?；蚝粑h(huán)衰竭。

2 血管臟器損傷 國(guó)外報(bào)道血管損傷、臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率為0.4%～1.4%［3］。較之臟器損傷，血管損傷更為常見(jiàn)，也是死亡的主要原因。腹壁血管、腹膜后大血管、髂血管及手術(shù)部位血管容易受到損傷。在氣腹針或套管穿刺時(shí)，由于血管辨認(rèn)不清、穿刺點(diǎn)選擇不當(dāng)或操作不規(guī)范，易損傷腹壁血管；穿刺時(shí)用力過(guò)大或過(guò)猛、進(jìn)入腹腔過(guò)深，達(dá)后腹膜，可以起腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、髂總靜脈、髂內(nèi)動(dòng)靜脈的損傷，最為兇險(xiǎn)，搶救不及時(shí)可引起死亡。髂血管的損傷多因切開(kāi)臍孔時(shí)手術(shù)刀插入過(guò)深或套管穿刺時(shí)過(guò)猛造成的，出血嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克。子宮、附件手術(shù)時(shí)，操作不當(dāng)會(huì)造成大網(wǎng)膜、腸系膜、闊韌帶、骨盆漏斗韌帶或輸卵管系膜的血管損傷；子宮肌瘤導(dǎo)致宮腔擠壓變形，使用舉宮器或旋切器旋切肌瘤或子宮時(shí)，易偏向一側(cè)致子宮動(dòng)脈損傷。

腹腔臟器損傷主要為泌尿道如膀胱、輸尿管以及腸管的損傷，其他以子宮、輸卵管、卵巢的損傷多見(jiàn)，上腹部臟器損傷較為少見(jiàn)。胃腸管損傷是一種嚴(yán)重并發(fā)癥［4］，其原因主要有氣腹針、套管穿刺損傷；電凝損傷；術(shù)中操作損傷；如多次手術(shù)史、盆腔炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥、腫瘤等所致的嚴(yán)重黏連，在分離時(shí)造成損傷。輸尿管損傷較為常見(jiàn)［5］，導(dǎo)致輸尿管損傷的原因主要與輸尿管在盆腔的特殊走形有關(guān)，輸尿管與骨盆漏斗韌帶、子宮動(dòng)脈較為接近，故術(shù)時(shí)極易受到損傷。此外盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、大子宮、既往手術(shù)史等均可造成輸尿管移位，尤其對(duì)盆腔粘連嚴(yán)重者，手術(shù)中分離粘連時(shí)易損傷輸尿管，如切斷、縫扎或熱損傷形成機(jī)械梗阻。膀胱機(jī)械性損傷［6］的原因有：膀胱未排空便穿刺，恥骨聯(lián)合上穿刺點(diǎn)選擇不當(dāng)，舉宮器穿透子宮造成膀胱穿孔或撕裂，分離膀胱與子宮的粘連時(shí)，尤其是患者既往有剖宮產(chǎn)史或子宮內(nèi)膜異位癥存在時(shí)更易損傷。

3 熱損傷和電損傷 常見(jiàn)有腸管、輸尿管、膀胱的電凝損傷和熱損傷，包括腸壁部分或全層灼傷，輸尿管的瘢痕梗阻，膀胱電損傷多于術(shù)后數(shù)天后才出現(xiàn)癥狀。單極、雙極和超聲，其作用主要為電凝和切割，術(shù)者如充分理解其外科原理，將會(huì)減少并發(fā)癥的發(fā)生。

4 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后肩痛、肋下痛比較常見(jiàn)，是由于腹腔中殘留的CO2氣體刺激膈下所致。術(shù)后感染發(fā)生率較低，多為腹腔內(nèi)及皮膚切口，常見(jiàn)的有切口感染、泌尿系感染及腹腔內(nèi)手術(shù)創(chuàng)面感染。未嚴(yán)格消毒手術(shù)器械、術(shù)中缺乏無(wú)菌觀念，潛在的病灶未能合理控制導(dǎo)致繼續(xù)感染等是其原因。手術(shù)過(guò)程中雙上肢及下肢過(guò)度外展或神經(jīng)受壓，會(huì)造成臂叢神經(jīng)、腓神經(jīng)、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)的損傷。子宮切除患者術(shù)后可因感染或組織水腫消退后縫線松脫引起陰道殘端出血。

綜上所述，導(dǎo)致腹腔鏡婦科手術(shù)并發(fā)癥的相關(guān)因素較多，主要因素有：① 與正確掌握手術(shù)適應(yīng)證有關(guān)；②與術(shù)者的操作技能有關(guān)；③與手術(shù)類(lèi)型有關(guān)：腹腔鏡手術(shù)難度越大，其并發(fā)癥發(fā)生率越高。④與盆腔條件有關(guān)：盆腔嚴(yán)重粘連，組織界限不清，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率就越高。腹腔鏡手術(shù)雖為微創(chuàng)，但其并發(fā)癥一樣會(huì)給患者帶來(lái)身心傷害，臨床醫(yī)師應(yīng)努力降低并發(fā)癥的發(fā)生，使腹腔鏡手術(shù)真正做到微創(chuàng)。

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