塵螨過(guò)敏變應(yīng)性鼻炎100例改良皮下免疫與常規(guī)免疫治療對(duì)比觀(guān)察

天津市第五中心醫(yī)院耳鼻喉科（天津300450） 魯 杰

過(guò)敏性鼻炎又稱(chēng)變應(yīng)性鼻炎（Allergic rhinitis，AR），是一種常見(jiàn)的鼻腔黏膜變應(yīng)性疾?。?］。其治療方法主要包括遠(yuǎn)離觸變應(yīng)原、藥物治療和免疫治療三種［2］。其中只有特異性免疫治療（Specific immunotherapy，SIT）是惟一一種根治性的治療方法［3］。皮下免疫治療（Subcutaneous immunotherapy，SCIT）是SIT常用方法之一，其治療流程主要分為劑量累加階段與劑量維持階段，常規(guī)治療約需要3年時(shí)間［4］。由于治療時(shí)間長(zhǎng)，且患者需要在劑量累加階段不斷來(lái)醫(yī)院就診，導(dǎo)致許多患者不能堅(jiān)持或者在治療期間因其他疾病而中斷了SIT治療［5］。因此，有必要對(duì)SCIT進(jìn)行改良，使之能夠縮短劑量累加階段的時(shí)間，從而更早進(jìn)入劑量維持階段，以減少患者就診的次數(shù)，提高患者對(duì)治療的依從性。本研究通過(guò)比較改良SCIT與常規(guī)SCIT治療AR的療效與安全性，探討改良SCIT用于AR治療的可能性。

資料與方法

1 臨床資料 選擇我院收治對(duì)屋塵螨過(guò)敏的AR患者100例，診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組2009年《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》［6］。其中男47例，女53例，年齡19～53歲，平均34.25±10.28歲?；颊咦儜?yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)均大于屋塵螨（），血清屋塵螨特異性IgE高于0.7 KU／L。隨機(jī)分為改良組與常規(guī)組，兩組患者在性別、年齡、屋塵螨特異性IgE等指標(biāo)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

2 免疫治療 SIT治療使用屋塵螨變應(yīng)原疫苗（ALK公司）。改良組在劑量累加階段，就診1次／周，注射2～3針／次，30min／針，每針劑量從10SQ-U起逐漸增加，6周后達(dá)到100000SQ-U的維持劑量。常規(guī)組在劑量累加階段，就診1次／周，注射1針／次，每針劑量從10SQ-U起逐漸增加，14周后達(dá)到100000SQU的維持劑量。在維持劑量階段保持劑量在100000 SQ-U不變，兩組均緩慢延長(zhǎng)間隔時(shí)間，最后保持在6周注射1次。

3 療效評(píng)估 選擇治療前、治療后6周、14周和52周為觀(guān)察時(shí)間點(diǎn)，檢測(cè)屋塵螨特異性IgE以及特異性IgG4。并對(duì)兩組患者的鼻部癥狀評(píng)分和藥物評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。

3.1 鼻部癥狀總分為15分，按鼻涕、噴嚏、鼻塞、鼻癢、眼癢每個(gè)癥狀的嚴(yán)重程度得0～3分（無(wú)癥狀：0分；輕微癥狀：1分；中等癥狀：2分；嚴(yán)重癥狀：3分）。

3.2 根據(jù)患者治療AR的藥物進(jìn)行藥物評(píng)分：①抗組胺藥：每片1分；吸人性糖皮質(zhì)激素：每噴1分；吸入性β2受體激動(dòng)劑：每噴1分；鼻用糖皮質(zhì)激素：每噴0.75分；鼻用抗組胺藥：每噴0.25分。

4 安全性評(píng)估 患者在注射后需留觀(guān)0.5h以觀(guān)察并記錄不良反應(yīng)。由于改良組與常規(guī)組僅在劑量累加階段存在區(qū)別，所以本研究只針對(duì)此階段患者的全身不良反應(yīng)進(jìn)行比較。全身不良反應(yīng)包括噴嚏、流涕、鼻癢、血壓下降、休克等全身性癥狀。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本組對(duì)所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方（χ2）檢驗(yàn)，以P＜0.05為有顯著性差異，P＜0.01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 兩組患者治療前與治療后6、14、52周鼻部癥狀評(píng)分 見(jiàn)表1。治療前兩組患者鼻部癥狀評(píng)分比較無(wú)顯著性差異（t＝0.874，P＝0.687）。治療6周時(shí)改良組癥狀評(píng)分顯著下降，且顯著低于同期常規(guī)組（t＝6.524，P＝0.000），隨后改良組癥狀評(píng)分下降速度減緩，而常規(guī)組癥狀評(píng)分下降速度改變不明顯（見(jiàn)圖1）。治療后14周時(shí)改良組癥狀評(píng)分仍低于常規(guī)組（t＝5.057，P＝0.000），但52周時(shí)兩組癥狀評(píng)分無(wú)顯著性差異（t＝1.253，P＝0.285）。

表1 兩組患者治療前與治療后6、14、52周鼻部癥狀評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組患者治療前與治療后6、14、52周鼻部癥狀評(píng)分比較（±s，分）

治療后組 別 治療前6周 14周 52周改良組 10.51±1.89 6.27±l.55 4.31±1.41 3.65±1.08常規(guī)組 10.50±1.85 8.74±1.45 6.31±1.42 4.11±1.32 t值P值0.874 0.687 6.524 0.000 5.057 0.000 1.253 0.285

圖1 兩組患者治療前與治療后6、14、52周鼻部癥狀評(píng)分比較

2 兩組患者治療前與治療后6、14、52周藥物評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療前兩組患者藥物評(píng)分無(wú)顯著性差異（t＝0.474，P＝0.832）。治療6周時(shí)改良組藥物評(píng)分顯著下降，且顯著低于常規(guī)組（t＝5.883，P＝0.000），隨后改良組藥物評(píng)分下降速度減緩，而常規(guī)組藥物評(píng)分則在14周與52周時(shí)出現(xiàn)明顯下降（見(jiàn)圖2）。14周時(shí)改良組癥狀評(píng)分仍低于常規(guī)組（t＝4.920，P＝0.000），但52周時(shí)兩組藥物評(píng)分無(wú)顯著性差異（t＝0.583，P＝0.074）。

表2 兩組患者治療前與治療后6、14、52周藥物評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前與治療后6、14、52周藥物評(píng)分比較（±s，分）

治療后組 別 治療前6周 14周 52周改良組 0.83±0.21 0.54±0.15 0.43±0.13 0.35±0.10常規(guī)組 0.82±0.20 0.76±0.17 0.58±0.12 0.34±0.10 t值P值0.474 0.832 5.883 0.000 4.920 0.000 0.583 0.074

3 兩組患者血清學(xué)變化 見(jiàn)表3及圖3。兩組患者屋塵螨sIgE水平在治療前后無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；變化范圍均為13～15KU／L，而屋塵螨IgG4在治療前后卻出現(xiàn)顯著性差異（P＜0.05）。治療前兩組屋塵螨IgG4無(wú)顯著性差異（t＝0.456，P＝0.649）；治療6周時(shí)改良組屋塵螨IgG4已明顯升高，顯著高于同期常規(guī)組癥狀評(píng)分（t＝73.195，P＝0.000），隨后改良組屋塵螨IgG4上升程度不明顯，而常規(guī)組屋塵螨IgG4則在14周時(shí)顯著上升，此時(shí)常規(guī)組屋塵螨IgG4已經(jīng)與改良組近似（t＝3.144，P＝0.202），52周時(shí)兩組屋塵螨IgG4均繼續(xù)上升，但兩組無(wú)顯著性差異（t＝1.857，P＝0.536）。

4 兩組全身不良反應(yīng) 改良組中6例患者在劑量累加階段全身不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.0%，而常規(guī)組中7例患者出現(xiàn)全身不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.0%，兩組無(wú)顯著性差異（χ2＝0.082，P＝0.774）。且出現(xiàn)的不良反應(yīng)均經(jīng)藥物治療后緩解。

表3 兩組患者治療前與治療6、14、52周屋塵螨IgG4比較（±s）

表3 兩組患者治療前與治療6、14、52周屋塵螨IgG4比較（±s）

治療后組 別 治療前6周 14周 52周改良組 758±2697158±859 7521±1012 8682±1120常規(guī)組 743±274852±301 6932±935 8415±1085 t值P值0.456 0.649 73.195 0.000 3.144 0.202 1.857 0.536

圖3 兩組患者治療前與治療6、14、52周屋塵螨IgG4比較

討 論

塵螨是一種常見(jiàn)的變應(yīng)原，塵螨SIT治療對(duì)屋塵螨過(guò)敏變應(yīng)性鼻炎患者而言是惟一一種根治性治療方法［7，8］。然而頻繁的就診次數(shù)以及過(guò)于冗長(zhǎng)的治療時(shí)間往往導(dǎo)致患者因?yàn)楦鞣N因素?zé)o法完成塵螨SIT治療的整個(gè)療程，導(dǎo)致治療效果不理想［9，10］。所以如何縮短SIT的時(shí)間，使之能快速進(jìn)入劑量維持階段是提高患者對(duì)治療依從性的關(guān)鍵。

本研究在劑量累加階段通過(guò)每次就診注射2～3針的方法使患者在6周后就能達(dá)到100000SQ-U的維持劑量，與常規(guī)方法相比顯著縮短了患者的就診次數(shù)和治療時(shí)間。本研究資料顯示：改良組于治療6周時(shí)癥狀評(píng)分顯著下降，顯著低于同期常規(guī)組癥狀評(píng)分，且52周時(shí)兩組癥狀評(píng)分無(wú)顯著性差異。提示改良的SCIT治療方法能夠更迅速地改善患者的鼻部癥狀，且長(zhǎng)期療效與常規(guī)手段無(wú)異。體現(xiàn)改良SCIT治療的優(yōu)越性。

除了癥狀緩解程度能夠提現(xiàn)SIT治療療效外，治療藥物的使用劑量減少也能夠反應(yīng)治療的療效情況［11，12］。本研究改良組于治療6周時(shí)藥物評(píng)分顯著下降，且顯著低于同期常規(guī)組藥物評(píng)分，而常規(guī)組藥物評(píng)分則在14周與52周時(shí)才出現(xiàn)明顯下降，兩組在52周時(shí)兩組癥狀評(píng)分無(wú)顯著性差異。說(shuō)明改良的SCIT治療方法能夠迅速減少患者用藥劑量，患者癥狀在短期內(nèi)就能夠得到控制，且長(zhǎng)期療效與常規(guī)手段近似。

塵螨SIT治療的目的是提高患者對(duì)塵螨的免疫耐受能力，血清中的IgG4是衡量SIT治療是否有效的免疫學(xué)標(biāo)志之一［13～15］。本研究改良組治療6周時(shí)屋塵螨IgG4明顯升高，顯著高于同期常規(guī)組癥狀評(píng)分，而常規(guī)組屋塵螨IgG4則在14周時(shí)出現(xiàn)顯著上升，52周時(shí)兩組屋塵螨IgG4無(wú)顯著性差異。說(shuō)明改良的塵螨SIT治療能夠幫助患者更早地產(chǎn)生免疫耐受能力，且長(zhǎng)期的療效與常規(guī)SIT治療效果無(wú)顯著性差異。

SIT的治療安全與療效一樣重要。本研究改良組在劑量累加階段的全身不良反應(yīng)發(fā)生率為6.0%，常規(guī)組不良反應(yīng)發(fā)生率為7.0%，兩組無(wú)顯著性差異。兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率與Amin等［16］研究結(jié)果（全身不良反應(yīng)的發(fā)生率：5%～7%）近似。說(shuō)明改良的SCIT治療不會(huì)引起患者全身不良反應(yīng)率的增加。

總之，改良的SCIT治療作為一種快速劑量遞增的治療手段，能夠迅速地改善患者的鼻部癥狀、減少患者用藥劑量、幫助患者更早地產(chǎn)生免疫耐受能力，同時(shí)并未引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，與常規(guī)方法相比能夠顯著減少患者的就診頻率以及治療時(shí)間，值得進(jìn)一步研究。

［1］王成碩，張 羅，韓德民，等.標(biāo)準(zhǔn)化塵螨變應(yīng)原疫苗治療變應(yīng)性鼻炎1年的療效和安全性研究［J］.中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2007，14（1）：3-6.

［2］王紅玉，林小平，郝創(chuàng)利，等.標(biāo)準(zhǔn)化屋塵螨疫苗免疫治療對(duì)變應(yīng)性支氣管哮喘的療效［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）：679-687.

［3］陳建軍，項(xiàng)濟(jì)生，孔維佳，等.阿羅格脫敏治療變應(yīng)性鼻炎的安全性研究［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2006，20（5）：208-209.

［4］張 羅，王成碩，王向東，等.變應(yīng)性鼻炎集群免疫治療的療效和安全性臨床分析［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，43（3）：187-191.

［5］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會(huì)鼻科組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組.變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（12）：977-978.

［6］Alves B，Jacobson M.Allergen injection immunotherapy for seasonal allergic rhinitis［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2007，136（3）：511-514.

［7］Weller K，Soost S，Worm M，et al.Atopic dermatitis and allergic rhinitis-do co-effects in therapy exist［J］.J Dtsch Dermatol Ges，2012，10（4）：221-239.

［8］Turner PJ，Kemp AS.J Paediatr Child Health，2012，48（4）：302-310.

［9］江 玲，南 萍，馬鳳萍.變應(yīng)原皮試致超敏反應(yīng)4例報(bào)告［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2007，36（9）：1270-1271.

［10］Calderón MA，Simons FE，Malling HJ，et al.Sublingual allergen immunotherapy：mode of action and its relationship with the safety profile［J］.Allergy，2012，67（3）：302-311.

［11］Scheinmann P，Pham Thi N，Karila C，et al．Allergic march in children，from rhinitis to asthma：management，indication of immunotherapy［J］.Arch Pediatr，2012，19（3）：330-334.

［12］Mims JW.Allergic rhinitis［J］.Facial Plast Surg Clin North Am，2012，20（1）：11-20.

［13］牛永亮，麻保玉，王良錄，等.哮喘108例過(guò)敏原檢測(cè)及臨床分析［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010，39（1）：45-46.

［14］Wise SK，Schlosser RJ.Subcutaneous and sublingual immunotherapy for allergic rhinitis：what is the evidence［J］.Am J Rhinol Allergy，2012，26（1）：18-22.

［15］李素景，高卓平，段學(xué)軍.鼻中隔偏曲矯正術(shù)加微波治療常年性變應(yīng)性鼻炎18例［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2002，31（5）：461-462.

［16］Amin HS，Liss GM，Bemstein DI.Evaluation of nearfatal reactions to allergen immunotherapy injections［J］.，2006，117（1）：169-175.