嬰幼兒心臟術(shù)后低心排34例預(yù)防應(yīng)用米力農(nóng)效果觀察

西安高新醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（西安710075） 趙玉宏 孫 艷 唐 偉 張保華

先天性心臟病外科矯正術(shù)在我國占心血管手術(shù)的65%～70%，近30年來，絕大部分CHD的手術(shù)已經(jīng)轉(zhuǎn)為在新生兒早期實施［1］。這一實踐使ICU醫(yī)生在術(shù)后并發(fā)癥的治療中帶來了極大的挑戰(zhàn)。雖然越來越多的先天性心臟病患者能及時地在嬰幼兒期甚至新生兒期進行手術(shù)治療，但小嬰兒的手術(shù)風(fēng)險仍然很高，低心排出量綜合癥是嬰幼兒心臟術(shù)后早期主要的死亡原因之一。米力農(nóng)是第二代磷酸二酯酶Ⅲ（PDE2Ⅲ）抑制劑，該藥兼有正性肌力和降低體、肺血管阻力及提高心室舒張期順應(yīng)性三大效應(yīng)，其作用機制不同于強心甙及兒茶酚胺類藥物。我院于2006年3月至2010年3月對6個月以下嬰幼兒心臟術(shù)后應(yīng)用米力農(nóng)防治低心排34例，現(xiàn)將結(jié)果分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 選擇我院2006年3月至2010年3月行體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)68例，隨機分為兩組，其中米力農(nóng)組：34例（男18例，女16例），年齡12d至6個月，體重2.8～8.6kg。房、室間隔缺損23例，法樂四聯(lián)征8例，右室雙出口2例，完全性大動脈轉(zhuǎn)位1例。對照組：34例（男17例，女17例），年齡13d至6個月，體重2.7～8.5kg。房、室間隔缺損21例，法樂四聯(lián)征9例，完全性肺靜脈異位引流2例，心內(nèi)膜墊缺損2例。兩組患兒性別、年齡、體重、病種等經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法 全組患者體外循環(huán)時間61±23min，主動脈阻斷時間42±18min。手術(shù)結(jié)束后返回重癥監(jiān)護室，立即給予呼吸機輔助呼吸。米力農(nóng)組術(shù)后即刻應(yīng)用米力農(nóng)每分鐘0.4～0.75μg／kg微量泵靜脈注入（維持量啟用），同時每分鐘加多巴胺+多巴酚丁胺各5μg／kg泵入；對照組每分鐘僅給多巴胺+多巴酚丁胺各5μg／kg微量泵靜脈注入，對照組發(fā)生低心排后加用米力農(nóng)及腎上腺素微量泵靜脈注入。

3 觀察項目 觀察兩組術(shù)后8～24h有創(chuàng)動脈收縮壓（BP）、心率（HR）、尿量（UV）、床旁超聲心動圖監(jiān)測射血分數(shù)（EF）、血乳酸（Lac）以及ICU滯留時間（ICUST）、機械通氣帶管時間（MVT）。

4 診斷標準 以尿量（UV）＜0.5ml／（kg·h）、床旁超聲心動圖監(jiān)測射血分數(shù)（EF）＜50%、血乳酸（Lac）大于2mmol／L作為低心排診斷標準。

結(jié) 果

兩組患兒 HR、SBP、Lac、UV、EF、ICUST、MVT比較 見附表。兩組體外循環(huán)時間及主動脈阻斷時間無顯著差異（P＞0.05）；米力農(nóng)組 HR、Lac、ICUST、MVT均顯著低于對照組（P＜0.05）；SBP、UV、EF均明顯高于對照組（P＜0.05）。

附表 兩組患兒HR、SBP、Lac、UV、EF、ICUST、MVT比較（±s）

附表 兩組患兒HR、SBP、Lac、UV、EF、ICUST、MVT比較（±s）

組 別 HR（次／min）SBP（mmHg） Lac（mmol／L） UV（ml／d） EF（%） ICUST（h） MVT（h）米力農(nóng)組對照組136±23 157±36 76±23 50±23 4±2 8±5 89±23 66±23 55±7 40±6 27±9 44±21 48±23 72±23

討 論

先天性心臟病治療已進入一個非常的發(fā)展時期，手術(shù)治療時間越來越早，越來越多的先天性心臟病患兒能在嬰兒時期甚至新生兒時期進行根治手術(shù)，由于小嬰兒心肌發(fā)育不全，為未成熟心肌，加之心臟外科術(shù)中的體外循環(huán)、全身炎癥反應(yīng)、心肌缺血、水腫、β受體水平下調(diào)致暫時性心肌舒張功能障礙，術(shù)后容易產(chǎn)生低心排。低心排是小嬰兒術(shù)后最常見的并發(fā)癥。有文獻報道：新生兒和嬰幼兒心臟術(shù)后心排血量的降低一般發(fā)生在術(shù)后的6～18h［2］。術(shù)后早期心功能障礙是否得到及時的預(yù)防和治療是預(yù)后的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的兒茶酚胺類藥物在提高心肌收縮力、增加組織灌注的同時，增加心肌耗氧量、加快心率、引發(fā)心律失常，隨著劑量增加，上述副作用發(fā)生率明顯增加，對發(fā)生心衰或持續(xù)應(yīng)用兒茶酚胺類藥物的患兒，β腎上腺素受體下調(diào)，使其對此類藥物的敏感性降低。一項多中心兒科心臟手術(shù)后預(yù)防性靜脈用米力農(nóng)研究表明：米力農(nóng)可明顯改善心臟術(shù)后患兒的心功能，降低先天性心臟病術(shù)后低心排的發(fā)生率［3］。米力農(nóng)是第二代磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑，使環(huán)磷酸腺苷（cAMP）降解減少，細胞內(nèi)cAMP含量增加。心肌細胞內(nèi)cAMP濃度增高可促進鈣離子從肌漿網(wǎng)釋放，產(chǎn)生正性肌力作用。血管平滑肌內(nèi)cAMP濃度增高可減少鈣離子從肌漿網(wǎng)釋放，使肌漿鈣離子減少，血管平滑肌松弛，血管擴張，從而降低肺動脈壓力及肺血管阻力，同時可改善順應(yīng)性差的心肌舒張功能。此類藥物通過提高心室收縮和舒張功能，降低體、肺血管阻力來增加CI，但是在增加心肌收縮力和擴張血管的同時，并不增加心肌耗氧量或心室后負荷［4］。

有文獻報道：米力農(nóng)和多巴胺合用可進一步改善心功能，降低體血管阻力。本組病人在應(yīng)用米力農(nóng)的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用了多巴胺+多巴酚丁胺，米力農(nóng)均從維持量啟用。由于超聲心動圖是評估心室收縮功能和舒張功能最直接準確的方法，無創(chuàng)易操作，可重復(fù)性強。我們主要采用由ICU醫(yī)生實時床旁超聲檢查心室功能和心壁運動，結(jié)合血壓、心率、血乳酸、尿量等指標，以指導(dǎo)臨床診斷，明確低心排原因及監(jiān)測心肌收縮藥物的使用效果。米力農(nóng)組與對照組比較，床旁超聲檢查心室功能EF值、24h尿量明顯增加，血乳酸明顯降低。說明米力農(nóng)組可明顯改善心肌收縮力及心室舒張功能，明顯降低低心排發(fā)生率。米力農(nóng)組術(shù)后24h乳酸值未降至正常值以下，考慮與術(shù)后早期乳酸的洗出效應(yīng)有關(guān)。同時米力農(nóng)組患兒心率較對照組低。說明米力農(nóng)組增加心肌收縮力的同時，未增加心肌耗氧量，無兒茶酚胺類藥物增加心率的缺點。對照組病人低心排發(fā)生率高，ICU滯留時間（ICUST）與機械通氣帶管時間（MVT）較米力農(nóng)組長。

總之，低心排血量綜合癥是嬰幼兒心臟術(shù)后常見的嚴重并發(fā)癥，低心排發(fā)生率約25%［5］，是術(shù)后死亡的主要原因。能否盡早給予藥物干預(yù)防治低心排的發(fā)生，是關(guān)系到患兒預(yù)后的關(guān)鍵因素，預(yù)防性使用米力農(nóng)可明顯降低嬰幼兒心臟術(shù)后低心排發(fā)生率，并因明顯減少ICU滯留時間與機械通氣帶管時間，并不增加住院總費用。

［1］Duggal B，Pratap U，Slavik Z，et al.Milrinone and low cardiac output following cardiac surgery in infants；is there a direct myocardial effect［J］.Pediatr Cardiol，2005，26（5）：642-645.

［2］Nagashima M，Imai Y，Seo K，et al.Effect of hemofiltrated whole blood pump priming on hemodynamics and respiratory function after the arterial swich operation in neonates［J］.Ann Thorac Surg，2000，70（12）：1901-1905.

［3］Hoffman TM，Wernovsky G，Atz AM，et al.Prophylactic intravenous use of milrinone after cardiac operation in pediatrics（PRIMACORP）study［J］.Am Heart J，2002，143（1）：15-21.

［4］史珍英，朱麗敏，陳 玲.法樂四聯(lián)征術(shù)后早期低心排趨勢的防治［J］.上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2003，23（3）：49-51.

［5］Hoffman TM，Wernovsky G，Atz AM，et al.Efficacy and safety of milrinone in preventing low cardiac output syndrome in infants and children after corrective surgery for congenital heart disease［J］.Circulation，2003，107（7）：996-1002.