護理干預對腦卒中后抑郁障礙的影響*

王小花 寧 潔 葉 敏 黃 皿

北京大學深圳醫(yī)院特診科，廣東 深圳 518036

腦卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)是腦卒中的常見并發(fā)癥之一，患者抑郁情緒的出現(xiàn)嚴重影響腦卒中患者的社會交往、生活質(zhì)量及認知能力，增加腦卒中患者的病死率和致殘率，給患者家庭及社會帶來沉重負擔[1]。據(jù)報道PSD的發(fā)病率可達10.43%-34%[2]。我們對50例腦卒中后抑郁患者在常規(guī)治療及護理基礎上進行早期針對性的護理干預,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月-2012年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科和特診科住院的腦卒中患者，經(jīng)臨床和頭顱CT或MRI確診，符合1995年全國第四屆腦血管病學術(shù)會議制定的診斷標準和漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale-1，HAMD）的抑郁標準，所有意識清楚、無明顯的語言障礙(包括部分運動性失語，無感覺性失語)、愿意接受調(diào)查者。隨機分為對照組和干預組，每組25例，其中干預組男16例、女9例，年齡(62.1±4.2)歲；對照組男15例、女10例，年齡(62.4±4.8)歲。兩組年齡、性別、病變部位、抑郁程度比較無顯著性差異(P＞0.05)[9]。

1.2 方法

1.2.1 評定方法：入院后由2名經(jīng)過專門培訓的資深護士對患者進行漢密爾頓抑郁量表(HAMD)24項版本等臨床評估。HAMD評分＞35分嚴重抑郁；HAMD評分＞20分中度抑郁；HAMD評分＞17分輕度抑郁。

1.2.2 干預方法：對照組給予常規(guī)治療及護理干預，主要包括講解相關腦血管疾病知識，及相關的藥物治療及康復治療。護理干預組嚴格按照個性化的高危因素、可控性的相關因素實施針對性護理干預。

具體護理干預措施如下：

①全面整體評估患者：腦卒中患者因生活自理能力及工作能力突然喪失常感到絕望、抑郁，表現(xiàn)出情緒低落、缺乏主動性、日常生活過分依賴，對治療和訓練持懷疑態(tài)度，對生活絕望等。責任組長在患者入院后，應全面搜集資料，評估患者情況，包括患者的不適癥狀、生活自理程度、患者對患病的態(tài)度、對疾病的了解程度、心里情緒反應、家庭經(jīng)濟條件、社會支持系統(tǒng)等，了解有無抑郁障礙的易發(fā)因素，并針對患者具體情況制定系統(tǒng)性、有效的干預措施。

②提供優(yōu)質(zhì)護理服務，使患者舒適、安全：責任組長及分管護士專門管理病人，與患者建立相對固定的良好護患關系，對患者給予充分的關注，主動服務；在生活方面根據(jù)患者的自理能力分為幫其做，協(xié)助做、指導做，使患者充分體驗優(yōu)質(zhì)周到的護理服務；同時鼓勵支持患者，使患者主動做力作能及的活動，體驗到自身的價值，樹立康復的信心；對于患者的疑問及困惑給予及時正確的指導，以減輕其情緒上的不良反應；營造溫馨、舒適的病房環(huán)境，利于患者休息及康復；行動不便的患者提供必要的輔助工具及幫助，防止摔倒，使患者安全舒適。

③加強健康教育：卒中后患者身體及心理發(fā)生很大變化，護士應及時為患者提供疾病知識、藥物、飲食、康復、護理等方面的健康教育知識，使患者對疾病治療及康復有足夠認識，及時積極地指導患者進行神經(jīng)功能康復鍛煉,并對患者在康復過程中取得的進步給予及時鼓勵，協(xié)助患者矯正或減輕情緒障礙。

④鞏固家庭支持系統(tǒng)：有文獻報道[3]PSD患者最希望得到家庭的支持，并且患者感受到的支持度與家庭的支持度成正比。這就要求醫(yī)護人員不僅自己給予患者大力的支持度，還要對家屬進行相應的疾病及康復關懷方面的健康教育，鼓勵家屬多關心體貼患者，培訓和指導家屬督促患者完成每天的治療和訓練，給予患者更多關心、照顧與鼓勵，以減輕心理壓力，消除思想顧慮。使精神放松，以積極的生活態(tài)度應對疾病，從而減輕抑郁情緒[4]。

⑤提倡多學科照顧模式在腦卒中抑郁障礙中的應用[5]：包括醫(yī)生、護士、康復治療師、心理醫(yī)生、營養(yǎng)師及家屬及患者共同參與其康復過程，減輕患者抑郁情緒。鼓勵患者參加卒中康復俱樂部，建立患者之間的交流,互相理解與鼓勵，樹立積極的生活態(tài)度。

⑥音樂療法：根據(jù)劉紅香[6]報道，音樂療法可以調(diào)節(jié)患者的緊張情緒。音樂對腦功能的改善及對精神疾病有明顯療效，可以根據(jù)患者喜好選擇其喜歡的音樂舒緩心情，放松情緒，減少對疾病的關注。

1.2.3 評定時間：首次評定在患者入院2d內(nèi)進行。對照組和干預組分別于4周、12周進行漢密爾頓抑郁量表的評分。抗抑郁療效評定標準：HAMD減分率≥75%為痊愈，≥50%為顯著進步，≥25%為好轉(zhuǎn)，＜25%為無效。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0進行統(tǒng)計分析。組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，兩組間比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組間治療前后HAMD評分比較

表2 對照組與干預組的治療效果比較 例（%）

2 結(jié) 果

表1、2。

3 討 論

通過觀察發(fā)現(xiàn)，腦卒中后抑郁的發(fā)生率并不低,且與神經(jīng)功能缺損的程度呈正相關性，PSD的發(fā)生率高達63.4%，因此表明腦卒中后抑郁是腦卒中后常見的情緒障礙,在臨床的護理工作上應給予足夠的重視。上述結(jié)果發(fā)現(xiàn)88%的PSD患者在給予針對性的干預治療后，情緒障礙得以不同程度的改善，而未給予干預治療的患者，情緒障礙嚴重影響著神經(jīng)功能的恢復。

目前研究認為與情緒功能相關的腦結(jié)構(gòu)為額葉-紋狀體環(huán)路[7]，包括前額葉和基底神經(jīng)節(jié)(紋狀體、杏仁核）等區(qū)域[3]。卒中損傷部位與PSD相關研究迄今為止尚沒有完全一致的結(jié)論，去甲腎上腺素能(NE)和5-羥色胺(5-HT)神經(jīng)元胞體位于腦干,其軸突通過丘腦下部、基底神經(jīng)節(jié)區(qū)，環(huán)繞胼胝體和放射冠,然后由前向后通過深層皮質(zhì)，并逐漸發(fā)出分支,末端終止于表層，形成額葉/顳葉-基底節(jié)-腦干腹側(cè)環(huán)路，該環(huán)路負責調(diào)控情緒、睡眠、運動、神經(jīng)內(nèi)分泌、認知和性沖動，當病灶累及以上部位時，引起去甲腎上腺素和5-羥色胺之間的平衡失調(diào)及其通路破壞從而導致抑郁。通過對患者進行彌散張量成像(DTI)監(jiān)測，并給予DTT分組，發(fā)現(xiàn)基底節(jié)區(qū)DTT分組在三級-四級的患者，三個月后的NIHSS評分并沒有明顯的改善，對照組的HAMD評分較入院時出現(xiàn)下降，由于抑郁癥狀高峰期位于發(fā)病后3-6月，因此，在此期間應重視患者心理變化，給予針對性心理疏導，使患者正確認識疾病發(fā)展及預后，盡早擺脫抑郁狀態(tài)[8]，干預組HAMD值在三個月后評分中，進一步得到改善。

隨著生理-心理-社會整體化醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變,心理因素在疾病轉(zhuǎn)歸中的作用日益受到重視。重視患者的心理狀態(tài)，準確及時地掌握患者的心理特點,適時給予心理指導，有助于患者負性情緒的消除及腦卒中后抑郁障礙患者的康復。護士及早發(fā)現(xiàn)患者抑郁情緒，除要做好疾病本身的藥物治療外，提供有效的優(yōu)質(zhì)護理服務，固定護士分管病人，建立良好的護患關系，全面的評估患者狀況，還要針對腦卒中后抑郁的主要相關原因，給予相應的心理護理、康復護理、健康教育、社會支持等護理干預措施，減少腦卒中后抑郁的發(fā)生,提高其有效的應對，降低心理應激水平,提高適應能力,從而降低患者的抑郁情緒[10]。

總之,腦卒中后抑郁障礙既是一種病理生理表現(xiàn)，也是一種社會、家庭、經(jīng)濟的綜合表現(xiàn)，護士應及時為患者提供系統(tǒng)的干預措施及優(yōu)質(zhì)護理服務，同時需要多學科綜合參與照顧，以改善患者生活質(zhì)量。

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2.Paolucci S,Gandolfo C.The Italian multicenter observational study on post-stroke depression (DESTRO)[J].Neurol J,2006,253(5):556-562.

3.張勇軍.腦卒中后抑郁與社會支持應對方式關系的研究[J].精神醫(yī)學雜志,2009,22(4):273-275.

4.宋晨,郭強,余穎娟,等.急性上消化道出血患者抑郁調(diào)查及特點分析[J].罕少疾病雜志,2009,19(3):19-22.

5.金楊,董海芳,周莉,等.多學科護理照顧模式在老年組長門診患者中的應用[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2012,18(30):3606-3607.

6.張長青,方向華,劉宏軍,等.首發(fā)腦梗死患者卒中后抑郁與卒中部位的關系[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志.2009,35(3):148-151.

7.劉紅香.腦卒中厚抑郁癥原因分析及護理干預對策[J].中華現(xiàn)代護理血雜志,2008,5(23):2138-2140.

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10.王宏宇,胡大一.腦卒中的長期預防策略[J].中國醫(yī)刊,2003,38(12):55-57.