氬氣刀治療兒童聲門和聲門下新生物3例

陳 潔 殷 勇 張 磊

1 病例資料

例1 女，18個月。在外院診斷發(fā)現(xiàn)聲門下新生物，要求手術(shù)。4月齡時出現(xiàn)呼吸困難，喉喘鳴，在外院檢查發(fā)現(xiàn)聲門下有新生物，阻塞1/2的氣管直徑，導(dǎo)致呼吸困難(圖1A)。因月齡小，建議1歲后行手術(shù)治療，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院僅行氣管切開術(shù)，保持呼吸通暢。入上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)學(xué)中心(我院)后，全麻下，患兒平臥位，麻醉監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測各項(xiàng)生命體征。將橡皮電極板置于下肢與皮膚接觸。置入支撐喉鏡暴露聲門，再通過支撐喉鏡，置入電子氣管鏡(Olympus ENF GP型)，檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)聲門下有組織局部增生隆起，色粉紅，表面光滑，待氣管鏡前端距離病灶2 mm處，經(jīng)過電子喉鏡的活檢孔，導(dǎo)入氬氣刀(APC)(德國ERBE公司，APC 300)導(dǎo)管至病變部位，導(dǎo)管伸出氣管鏡前端部位，到達(dá)病灶上方0.5 mm處，腳踏APC電源開關(guān)，功率為25 J，每2～3 s 1次，觀察病灶表面發(fā)白至出現(xiàn)黝黑色斑，為防止氣管穿孔，待大部分病灶消失，表面呈現(xiàn)黝黑色斑后(圖1B)，結(jié)束治療，退出支撐喉鏡前，用電子喉鏡仔細(xì)觀察病灶，無活動性出血后退出。1周后復(fù)查，發(fā)現(xiàn)痂皮已經(jīng)脫落，創(chuàng)面愈合良好，僅基底部少量病灶殘留，再次用APC治療，至殘留的增生組織完全消失?；純盒g(shù)后出現(xiàn)肺部感染，細(xì)菌培養(yǎng)為綠膿假單胞菌，予抗感染，局部霧化吸入，好轉(zhuǎn)后出院。2個月后電子喉鏡檢查示聲門下光滑，未見新生物和疤痕組織增生(圖1C)。堵住外院氣管切開的通氣口，72h后患兒呼吸平穩(wěn)，通暢，拔管，恢復(fù)良好。

圖1 例1 APC術(shù)前和術(shù)后電子喉鏡影像

圖2 例2術(shù)前和術(shù)后電子喉鏡圖像

例2 男，5歲。外院氣管切開后18個月，要求拔管。1年半前因車禍復(fù)合外傷，在外院行氣管切開術(shù)，術(shù)后半年外傷恢復(fù)但拔管困難。我院電子氣管鏡檢查可見氣管切開的下端，氣管內(nèi)壁肉芽組織環(huán)形增生(圖2A)。在全麻下，置入硬質(zhì)氣管鏡，然后再置入電子氣管鏡(Olympus ENF VT2型)，經(jīng)活檢孔，導(dǎo)入APC導(dǎo)管(型號同前)至病變部位，與例1同樣的方法，功率為45 J，氣化增生的肉芽組織，為防止氣管穿孔，手術(shù)共分2次進(jìn)行。術(shù)后3個月，隨訪復(fù)查電子喉鏡，見氣管壁光滑，無肉芽組織和疤痕增生(圖2B)。堵住外院氣管切開的通氣口，72h后患兒呼吸平穩(wěn)，通暢，拔管，恢復(fù)良好。

例3 女，10歲。漸進(jìn)性呼吸困難7年余。因氣管狹窄，于我院心胸外科行氣管狹窄部分切除加再吻合術(shù)，帶氣管插管進(jìn)入監(jiān)護(hù)室。術(shù)后2個月局部傷口恢復(fù)良好，無肺部感染。術(shù)后數(shù)次嘗試拔除氣管插管，均因拔管后出現(xiàn)呼吸困難而反復(fù)插管。電子氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)在氣管端-端吻合處有條索狀散在的小肉芽組織增生，阻塞氣管腔約1/3(圖3A)。在全麻下，置入硬質(zhì)氣管鏡，然后再置入電子氣管鏡(Olympus BF N20型)，經(jīng)活檢孔，導(dǎo)入APC導(dǎo)管(型號同前)至病變部位(圖3B)，與例1同樣的方法，功率為45 J，逐個氣化增生的小肉芽組織，觀察病灶表面發(fā)白至出現(xiàn)黝黑色斑。術(shù)后第2天即順利拔出氣管插管，呼吸順暢。2周后復(fù)查電子喉鏡，氣管內(nèi)壁痂皮已經(jīng)脫落，創(chuàng)面愈合良好(圖3C)，患兒出院。

圖3 例3術(shù)前和術(shù)后電子喉鏡圖像

2 討論

兒童的聲門、聲門下及氣管內(nèi)的病變一直是比較棘手和難以處理的問題，既往一般經(jīng)外科和心胸外科聯(lián)合手術(shù)治療，患兒年齡小，手術(shù)風(fēng)險和創(chuàng)傷性大，費(fèi)用高，恢復(fù)慢。同時需要?dú)夤芮虚_或氣管插管的時間較長，容易造成局部肉芽組織增生。手術(shù)預(yù)后并不理想。

近年來，隨著氣管鏡介入技術(shù)的發(fā)展，可彎曲氣管鏡的介導(dǎo)治療已經(jīng)使兒童聲門、聲門下病灶的處理有了很大的進(jìn)步。APC又稱氬離子凝固，是應(yīng)用高頻高壓電，將氬氣流電離成氬離子，以非接觸性的通過單極技術(shù)，使其從高頻輸出電極均勻流向組織，以非直接接觸方式集中于與之最接近的點(diǎn)上，引起局部高溫凝固效應(yīng)，使組織失活和止血，也叫氬離子體凝固療法［1，2］。APC治療煙霧少，視野清晰，不與病灶直接接觸，探頭不易被壞死物黏附，組織穿透淺，引起的凝固更為表淺，僅為2～3 mm，無明顯的熱傳導(dǎo)。且氬氣是一種不會燃燒，爆炸，性能穩(wěn)定，對人體無害的惰性氣體［3］。以往多用于成人的消化道出血、息肉、腫瘤和氣道內(nèi)良惡性腫瘤的治療［3，4］。

國內(nèi)很少有APC用于兒童聲門、聲門下和氣管內(nèi)病變的治療。本文3例在手術(shù)后均未出現(xiàn)肉芽組織的再次增生，未發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)的疤痕和狹窄，順利拔出氣管切開的套管及氣管插管，恢復(fù)正常呼吸。

APC的主要并發(fā)癥有肺部感染，大出血，咽喉部和胸部疼痛，食管和氣管瘺［5］。由于術(shù)中有少量組織脫落及術(shù)后局部組織水腫，可引起術(shù)后發(fā)熱、咳嗽和咳痰。本文例1第2次APC手術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)過敏感抗生素治療后炎癥得到有效控制?？赡芘c年齡小，抵抗力差有關(guān)。另2例均未出現(xiàn)肺部感染。在APC術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，鼓勵多飲水，咳痰，霧化吸入，保持氣道內(nèi)的濕化，有利于痰液的排出。

兒童APC手術(shù)與成人的差別在于聲門和氣管狹窄手術(shù)后容易水腫。術(shù)中受到刺激容易出現(xiàn)聲門和氣道痙攣，導(dǎo)致缺氧、呼吸和心跳驟停等術(shù)中嚴(yán)重的并發(fā)癥。本文3例均在放入支撐喉鏡下或是在置入硬質(zhì)氣管鏡下，然后再置入電子氣管鏡，手術(shù)結(jié)束前反復(fù)檢查手術(shù)創(chuàng)面，確定無出血傾向，再結(jié)束手術(shù)，從而避免手術(shù)后大出血的情況。同時因?yàn)槭窃谥魏礴R或硬質(zhì)氣管鏡下手術(shù)，手術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)患兒有缺氧或氧飽和度下降的情況，可及時退出電子氣管鏡，并通過支撐喉鏡或硬質(zhì)氣管鏡的接口，呼吸機(jī)輔助呼吸，及時清除分泌物，也可以通過正壓通氣，提高吸氧濃度，避免窒息，使操作更加從容，避免反復(fù)插入內(nèi)鏡，導(dǎo)致聲門水腫和痙攣，本文3例患兒術(shù)中均未出現(xiàn)缺氧、呼吸和心跳驟停的并發(fā)癥。

由于APC穿透性表淺，治療時需要及時清除已經(jīng)碳化壞死的組織，才能繼續(xù)對病變組織進(jìn)行凝切治療，且治療后的創(chuàng)面有不同程度的腫脹，纖維素滲出，壞死組織形成焦痂樣物黏附于組織表面，需等待組織表面的焦痂樣物脫落，手術(shù)視野清晰后，再次凝切病變部位。上述措施可以有效杜絕食管和氣管瘺，以及術(shù)后窒息等并發(fā)癥的發(fā)生。

APC在治療過程中的注意事項(xiàng):①治療功率一般控制在50 J以下，每次治療時間不超過5 s;②治療時導(dǎo)管的噴頭應(yīng)距離病灶1cm左右，否則壞死組織會阻塞噴頭，影響氬氣的流量和治療效果;③治療時導(dǎo)管要伸出氣管鏡前段1 mm以上，以防噴出的高溫?fù)p傷氣管鏡;④治療時不宜給患兒提供高濃度的氧，以防燒傷氣道。

電子氣管鏡圖像清晰，鏡身細(xì)小柔軟，可隨意彎曲，轉(zhuǎn)換角度，定位準(zhǔn)確，APC導(dǎo)管噴頭直徑小，能順利通過兒童聲門，操作精確，手術(shù)時間短，對周圍正常組織無損傷，在兒童聲門及聲門下疾病的治療中，值得推廣應(yīng)用。

［1］Bai C(白沖)，Li Q，Xu H.經(jīng)纖維支氣管鏡氬離子凝固治療氣道狹窄.Chin JTuberc Respir Dis(中華呼吸結(jié)核雜志)，2007，26(7):424

［2］Bergler W， H?nig M， G?tte K， et al.Treatment of recurrent respiratory papillomatosis with argon plasma coagulation.J Laryngol Otol， 1997， 111(4):381-384

［3］Lin XH(林秀華)，Wang WH，Zou PZ.The use and management of Martin ME MB1.Information of Medical Equipment(醫(yī)療設(shè)備信息管理)，2001，16(10):36-38

［4］Mantovani G，Astara G，Manca G，et al.Endoscopic laser ablation as palliative treatment of endobronchial，nonresectable，or recurrent lung cancer:assessment of its impact on quality of life.Clin Lung Cancer， 2000， 1(4):277-285

［5］Wang HW(王洪武).大氣道內(nèi)腫瘤的氣管鏡介入治療進(jìn)展.Chinese General Practic(中國全科醫(yī)學(xué))，2010，13(13):1478-1480