慢性阻塞性肺疾病患者自我管理的相關(guān)因素

張彩虹 何國平 李繼平 王秀華 蔡小霞 王?；?(海南醫(yī)學(xué)院國際護理學(xué)院，海南 ?？?570)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)患病率和死亡率均高，因肺功能進行性減退，不僅嚴重影響患者的勞動能力和生活質(zhì)量，也在全球造成了沉重的社會經(jīng)濟與醫(yī)療負擔(dān)。自我管理是在應(yīng)對慢性疾病的過程中發(fā)展起來的一種管理癥狀、治療、生理和心理社會變化，以及做出生活方式改變的能力〔1〕，美國斯坦福大學(xué)的慢性病自我管理項目(CDSMP)〔2〕已驗證參與者在自我效能與癥狀管理、改善健康狀況、衛(wèi)生資源利用及生活質(zhì)量等方面都有比較滿意的效果。只有先了解影響COPD患者自我管理水平的相關(guān)因素，才能有的放矢、更好地進行自我管理干預(yù)。本研究探討COPD患者自我管理與生活質(zhì)量、抑郁、社會支持之間的相關(guān)聯(lián)系與相互作用，以期為今后COPD患者進行自我管理提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用多階段分層整群抽樣法，先隨機抽取湖南省三個城市(長沙市、湘潭市、永州市)，再從選中的城市按醫(yī)院等級(一級、二級、三級醫(yī)院)進行分層整群抽樣，每個等級隨機抽取1家醫(yī)院共9家醫(yī)院，呼吸內(nèi)科門診與住院有COPD患者各取一半。選取的450例研究對象年齡大于18歲，患病時間一年以上，均符合中華醫(yī)學(xué)呼吸病分會2006年修訂的慢性阻塞性肺疾病診治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，并排除伴神經(jīng)系統(tǒng)疾病或嚴重軀體功能損害、智力障礙等不能完成問卷者。

1.2 研究工具與方法 本研究采用問卷調(diào)查方法。調(diào)查工具包括:①一般資料:包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療付費方式、病程等。②自制COPD患者自我管理量表:該量表經(jīng)考評信效度良好，總量表Cronbach系數(shù)為0.92，重測信度系數(shù)0.87，分半信度系數(shù)0.92;內(nèi)容效度指數(shù)0.90，結(jié)構(gòu)效度驗證性因子分析結(jié)果表明一階五因子模型、二階一因子模型的2/df值均 ＜5，RMSEA≤0.08，GFI、AGFI、TLI、CFI均 ＞ 0.9，IFI、IFI、NFI等值均＞0.85，各項擬合指標(biāo)顯示擬合良好。量表共5個因子共51個條目，每個條目的得分范圍是1～5分，分量表計分范圍如下:癥狀管理8個條目，計分范圍8～40分;日常生活管理14個條目，記分范圍14～70分;情緒管理12個條目，計分范圍12～60分;信息管理8個條目，計分范圍8～40分;自我效能9個條目，記分范圍9～45分?？偡址秶?1～255分，分數(shù)越高表示自我管理水平越高。③Zung抑郁自評量表(SDS)〔4〕:該量表含有20個反映抑郁主觀感受的項目，每個項目按癥狀出現(xiàn)的頻度分為四級評分，其中12個為正向評分，8個為反向評分，最低總分為20分，最高總分為80分，分數(shù)越高表示抑郁程度越嚴重。④社會支持評定量表(SSRS)〔5〕:該量表共10個條目，包括客觀支持、主觀支持和對社會支持的利用度三個維度，具體評定方法為十個條目計分之和，最高總分66分，分數(shù)越高說明社會支持越好。⑤COPD生活質(zhì)量評分表〔6〕:該量表包括日常生活能力、社會活動狀況、抑郁心理癥狀、焦慮心理癥狀4個因子共35個條目，每個條目得分范圍1～4分，總分范圍35～140分，分數(shù)越高，表示生活質(zhì)量越差。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EPIDATA3.0軟件雙人雙份錄入數(shù)據(jù)、并采取邏輯核查和隨機抽取5%的量表復(fù)查等措施嚴格控制數(shù)據(jù)錄入質(zhì)量。使用SPSS13.0軟件、Amos5.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計方法主要包括統(tǒng)計描述、Pearson相關(guān)分析、路徑分析。如無特殊說明，均表示雙側(cè)概率。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的人口學(xué)特征 共發(fā)放問卷450份，回收438份，回收率97.33%，剔除無效問卷25份，有效問卷413份。有效完成問卷的413例患者中，男298例，女115例;年齡38～81歲，平均(67.49±13.28)歲;已婚327例，喪偶58例，離婚/分居28例;文化程度為小學(xué)及以下95例，初中123例，高中或中專94例，大專及以上101例;經(jīng)濟狀況為家庭人均月收入少于500元104例，501～1 500元176例，1 501～3 000元124人，3 001元以上59人;病程2～40年;醫(yī)療付費方式為全部報銷76例，部分報銷273例，全部自費64例。

2.2 COPD患者自我管理與生活質(zhì)量的相關(guān)性 一般認為相關(guān)系數(shù)＜0.4為低度相關(guān)，在0.4～0.7之間為中度相關(guān)，＞0.7為高度相關(guān)。COPD患者自我管理量表各維度得分與成人慢性阻塞性肺疾病生活質(zhì)量分量表的得分相關(guān)系數(shù)在0.32～0.47之間，為低、中度相關(guān);量表總分與生活質(zhì)量總分的相關(guān)系數(shù)為0.49，為中度相關(guān)，均具統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 COPD患者自我管理得分與生活質(zhì)量得分的相關(guān)分析(r，n=413)

2.3 COPD患者自我管理與社會支持及抑郁的相關(guān)性 COPD患者自我管理量表各維度得分與社會支持量表總分的相關(guān)系數(shù)在0.21～0.35之間，為低度相關(guān);但量表總分與社會支持量表總分的相關(guān)系數(shù)為0.67，屬于中度相關(guān);自我管理量表各維度得分與抑郁自評量表得分的相關(guān)系數(shù)為0.19～0.66，為于中、低度相關(guān);但量表總分與抑郁自評量表得分的相關(guān)系數(shù)為0.69，為中度相關(guān);均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 COPD患者自我管理量表各維度得分與社會支持及SDS的總分相關(guān)分析相關(guān)系數(shù)(r，n=413)

2.4 生活質(zhì)量、抑郁、社會支持對自我管理影響的路徑分析為進一步研究變量間的因果關(guān)系，本研究采用路徑分析法，先從飽和模型逐步調(diào)整修正，最后得到擬合程度高的修正模型(圖1)。整體擬合模型χ2=0.126，P=0.939，表明假設(shè)模型的協(xié)方差矩陣與實證資料的協(xié)方差矩陣之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明假設(shè)模型與實證數(shù)據(jù)擬合良好;χ2/df=0.063，其值小于5;RMSEA=0.012，小于0.05;GFI值為0.975，大于接受值0.9;相對指數(shù)AGFI=0.973，大于接受值0.90;NFI=0.998，高于接受值 0.90;TLI=0.988，大于接受值 0.90;CFI、IFI值均為 0.986，遠大于接受值0.9，各項擬合指標(biāo)均顯示該模型擬合良好，可以接受。從圖1路徑模型中的路徑系數(shù)可以看出，生活質(zhì)量對自我管理有直接影響(β=0.346)，表明生活質(zhì)量越高，自我管理水平越高;抑郁對自我管理的影響通過兩種方式進行，一是通過生活質(zhì)量以間接方式進行(β=-0.348)，二是對自我管理直接造成影響(β=-0.497);社會支持對自我管理的影響是通過三種方式進行，一是通過生活質(zhì)量以間接方式進行(β=0.572)，二是通過抑郁以間接方式進行(β=-0.231)，三是對自我管理直接造成影響(β=0.178)?？梢娚钯|(zhì)量作為中間變量能調(diào)節(jié)抑郁與自我管理及社會支持與自我管理的關(guān)系。圖中所示所有路徑系數(shù)均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

圖1 路徑模型

3 討論

醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域中，在探討病因或因素之間的關(guān)系時，往往需要分析多個因素，定量地描述某些因素之間的關(guān)系，最常用的方法是多元回歸分析。多元線性回歸方程能解釋與預(yù)報因變量與自變量之間的解釋關(guān)系，但它一般只在研究中選擇最有影響的因素，不能解釋進入方程的哪些因素對因變量有直接作用，哪些有間接作用，以及因素之間的相互作用，而且不能表達哪些對因變量的直接作用沒有統(tǒng)計學(xué)意義，而路徑分析可以很好地克服上述不足。

3.1 生活質(zhì)量對自我管理有直接影響 本結(jié)果表明，COPD患者自我管理與生活質(zhì)量呈中度正相關(guān)，即生活質(zhì)量越高，自我管理水平越高。自我管理是生活質(zhì)量的影響因素之一，而生活質(zhì)量則可被視為自我管理的一種結(jié)局，兩者互為因果。人是統(tǒng)合生理-心理-社會性的整體，本研究中COPD患者的自我管理包括的癥狀管理、日常生活管理、情緒管理、信息管理與自我效能較好地包涵了生活質(zhì)量所需求的生理、心理、社會功能三方面的內(nèi)容。自我管理水平高的患者，能更積極主動地尋求幫助，了解疾病的相關(guān)知識和信息;并通過調(diào)整生活習(xí)慣、心態(tài)、情緒及適當(dāng)鍛煉加強自身保健，從而改善癥狀，降低疾病對生活的影響，達到身心狀態(tài)良好 ，生活質(zhì)量提高的效果。同時，當(dāng)患者身體舒適、精神狀態(tài)好，能增加對抗疾病的信心，更充分地發(fā)揮自我效能，以便更好地執(zhí)行各種治療任務(wù)及癥狀管理、進行各種有益的活動和鍛煉、獲取更多的疾病保健知識和技能，實現(xiàn)自我管理能力的提高。因此，我們在指導(dǎo)COPD患者進行有效自我管理時，應(yīng)重視生活質(zhì)量與自我管理水平可以相互影響及促進的關(guān)系，鼓勵患者加強自我管理滿足身心的、社會性的需求，提高生活質(zhì)量;以及促進家庭社會支持，提高患者生活質(zhì)量以促進更好的自我管理能力。

3.2 抑郁與自我管理呈中度負相關(guān) 有研究表明，COPD患者常出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁等負性情緒，其中抑郁的發(fā)生率最高，對患者的影響也最突出〔7〕。本研究顯示，抑郁對自我管理的影響通過兩重路徑進行，一是通過與生活質(zhì)量的協(xié)同作用以間接方式進行，表明抑郁癥狀越重，生活質(zhì)量越差，自我管理水平越低;另一方面，抑郁對COPD患者的自我管理直接造成影響。國內(nèi)外大量研究顯示，COPD患者焦慮、抑郁情緒障礙的患病率平均達50%～75%，嚴重地影響了患者的生活質(zhì)量、降低治療依從性，加重呼吸困難的主觀感覺、增加COPD急性加重的次數(shù)，以及增加患者的急診就醫(yī)、住院次數(shù)〔8〕。這提示在COPD患者自我管理中，我們必須重視情緒管理，加強對患者是否合并焦慮、抑郁障礙的篩查，開展認知行為治療，減輕焦慮抑郁，從而提高患者的生活質(zhì)量，減少COPD發(fā)作，改善預(yù)后。也應(yīng)當(dāng)把患者是否存在抑郁狀態(tài)作為自我管理效果評價的指標(biāo)之一，及早發(fā)現(xiàn)和治療COPD患者的抑郁和焦慮情緒，這是目前有效管理、治療COPD和降低其死亡率的重要內(nèi)容。

3.3 社會支持與自我管理呈中度正相關(guān) 本研究顯示，社會支持與自我管理呈現(xiàn)中度正相關(guān)，這與Gallant等〔9〕的報道一致，社會支持可以提高治療效果和患者的生活質(zhì)量〔10〕，從而提高自我管理水平。社會支持通過三重路徑對COPD患者的自我管理產(chǎn)生影響，一是通過生活質(zhì)量對自我管理有間接影響，二是通過抑郁對自我管理有間接影響，三是對自我管理直接造成影響。社會支持是一種相互交匯的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，頻繁的社會交往、樂觀豁達的精神狀態(tài)是獲取社會支持資源的基礎(chǔ)。COPD患者由于社會活動較少甚至嚴重受限，以及對疾病、對生活缺乏自信，致使其社會支持的水準(zhǔn)低于健康人群，而COPD患者的社會支持與身心狀態(tài)相互影響，有文獻報道，COPD患者對社會支持不滿意、家庭依從性增加，會導(dǎo)致抑郁發(fā)生的可能性增大〔11〕。因為COPD患者常常承受著巨大的社會心理壓力，如高額醫(yī)藥費用，生活方式的改變和社會角色的轉(zhuǎn)變等，所以更需要良好的社會支持，以幫助患者積極應(yīng)對壓力，提高治療依從性，有效管理疾病。因此，醫(yī)護人員應(yīng)該對患者家屬進行教育，讓其明白患者病情的好轉(zhuǎn)需要家庭和社會的支持，希望他們在給予實際物質(zhì)幫助的同時，還要給予必要的情感支持;另一方面，要鼓勵和引導(dǎo)患者主動利用各種社會支持，增加社會交往，提高生活質(zhì)量，從而提高自我管理水平。

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