兒童馬爾尼菲青霉感染1例

李勝濤，徐桂珍，史文元（郴州市第一人民醫(yī)院／兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖南郴州 423000）

馬爾尼菲青霉病（PSM）由馬爾尼菲青霉（PM）感染所致。PM 作為一種少見(jiàn)的真菌，主要流行于東南亞和國(guó)內(nèi)廣東、廣西地區(qū)，多分離自艾滋病患者。人體感染PM 后無(wú)明顯特殊癥狀，但病情發(fā)展快，若不及時(shí)治療，病死率較高。筆者從1例兒童患者中檢出PM，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男性患兒，3歲，因“反復(fù)發(fā)熱1個(gè)月，咳嗽10 d，體溫最高達(dá)42.0 ℃”入院，入院查體：體溫39.3 ℃，心率180次／分，呼吸60次／分，體質(zhì)量10kg，神志清醒，精神反應(yīng)差，皮膚黏膜稍蒼白，皮膚未見(jiàn)明顯黃染，無(wú)明顯出血點(diǎn)，頸部可捫及黃豆大小淋巴結(jié)，質(zhì)軟，可移動(dòng)，無(wú)觸痛，無(wú)粘連，肝肋下約4cm處可捫及，質(zhì)地較硬，脾肋下未捫及，未捫及明顯包塊，腸鳴音尚可，臀部可見(jiàn)瘀斑，四肢肌張力正常，肢體末端暖，足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞2.60×109／L，中性粒細(xì)胞70.4%，淋巴細(xì)胞24.6%，血紅蛋白67g／L，血小板25×109／L，總蛋白52.5g／L，清蛋白24.1g／L，球蛋白28.4g／L，清蛋白、球蛋白比值0.8，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶20.1U／L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶219.6U／L，超敏C反應(yīng)蛋白83mg／L，紅細(xì)胞沉降率38mm／h，人類(lèi)免疫缺陷病毒初篩試驗(yàn)提示可能為陽(yáng)性，但尚未得到本地區(qū)疾病預(yù)防與控制中心的證實(shí)。

1.2 方法 采集患兒靜脈血3mL，注入兒童專(zhuān)用血培養(yǎng)瓶（美國(guó)BD）及真菌血培養(yǎng)專(zhuān)用瓶（湖南天地人），采用Bact／Alert－3D240血培養(yǎng)儀進(jìn)行培養(yǎng)，待其生長(zhǎng)后移種于沙氏平板、哥倫比亞血瓊脂平板各2份，分別于25、35℃進(jìn)行培養(yǎng)，挑取單克隆菌落片，革蘭染色后鏡檢。同時(shí)采集患兒骨髓標(biāo)本，制備血涂片及骨髓涂片標(biāo)本，瑞氏及糖原染色后鏡檢。

2 結(jié) 果

2.1 血涂片瑞氏染色 三系細(xì)胞明顯減少，中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)吞噬的圓形菌體，菌體中間有隔橫將其分成2段，兩端鈍圓（見(jiàn)圖1）。

圖1 血涂片瑞氏染色（指針?biāo)緸镻M 菌體）

2.2 骨髓片瑞氏染色 中性粒細(xì)胞可見(jiàn)吞噬的菌體，形態(tài)與血涂片鏡檢結(jié)果類(lèi)似（見(jiàn)圖2）。

圖2 骨髓片瑞氏染色（指針?biāo)緸镻M 菌體）

2.3 骨髓片糖原染色 可見(jiàn)糖原染色陽(yáng)性菌體，中間有紅色間隔（見(jiàn)圖3）。

圖3 骨髓片糖原染色（指針?biāo)揪w中央有一紅色橫隔）

2.4 普通血培養(yǎng)標(biāo)本檢測(cè) 普通血培養(yǎng)標(biāo)本涂片染色未見(jiàn)與血涂片一致的菌體，可見(jiàn)大量革蘭陰性桿菌。

圖4 35℃真菌培養(yǎng)染色（革蘭陰性粗大臘腸樣有間隔的桿菌）

圖5 25℃真菌培養(yǎng)（真菌相產(chǎn)生紅色色素滲入平板

圖6 35℃真菌培養(yǎng)染色（革蘭陰性掃帚狀，孢子近似球形）

2.5 真菌血培養(yǎng)標(biāo)本檢測(cè) 真菌血培養(yǎng)標(biāo)本轉(zhuǎn)種平板，35℃培養(yǎng)24h后沙氏平板、哥倫比亞血瓊脂平板上均可見(jiàn)灰褐色菌落，表面突起呈腦回狀，染色后可見(jiàn)革蘭陰性臘腸樣粗大菌絲（見(jiàn)圖4）。25℃培養(yǎng)后可見(jiàn)真菌樣菌落，菌落最初呈淺灰褐色，膜樣，中央可見(jiàn)白色絨毛狀氣生菌絲呈，向周?chē)鷶U(kuò)展，逐漸呈微紅灰青色，4d后可見(jiàn)菌落周?chē)屑t色色素滲入沙氏平板（見(jiàn)圖5），涂片染色鏡檢可見(jiàn)革蘭陰性的分枝、分隔、無(wú)色透明菌絲，分生孢子梗光滑，部分菌絲有帚狀枝生成，頂端可見(jiàn)單鏈分生孢子（見(jiàn)圖6）。

3 討 論

PM 最早分離自野生中華竹鼠的肝臟，是青霉菌屬中已知的惟一雙相型真菌，易感者主要是免疫力低下者及艾滋病患者[1]。PM 的主要特征是具有雙相性，在自然界以菌絲形式存在，在組織中則可形成小的圓形或橢圓形細(xì)胞。PM 感染患者常合并多重感染，所以采取不同的培養(yǎng)方式可有效補(bǔ)充單一檢測(cè)方法的缺陷。本例患兒普通血培養(yǎng)標(biāo)本涂片染色為檢出PM，可能與其他細(xì)菌生長(zhǎng)速度大大超過(guò)PM，導(dǎo)致PM 生長(zhǎng)受抑有關(guān)。真菌血培養(yǎng)則有利于PM 的生長(zhǎng)和檢出。真菌培養(yǎng)是診斷PMS的金標(biāo)準(zhǔn)。PM 作為雙相性致病真菌，其雙相性轉(zhuǎn)變呈溫度依賴性，25 ℃時(shí)呈菌絲相生長(zhǎng)，37 ℃時(shí)呈酵母相生長(zhǎng)。沙氏培養(yǎng)基25℃培養(yǎng)2～3d可見(jiàn)淡黃色絨狀菌落，并產(chǎn)生紅色色素滲入平板。多種其他檢測(cè)方法的應(yīng)用有助于PSM 的早期診斷，包括血清學(xué)檢測(cè)及基于PM 58S、18SrRNA和特殊寡聚核苷酸引物的分子診斷技術(shù)，但目前尚未廣泛應(yīng)用于臨床[2－3]。

人體主要通過(guò)細(xì)胞免疫清除經(jīng)呼吸道或消化道感染的PM，但艾滋病患者因CD4＋細(xì)胞數(shù)量減少，無(wú)法經(jīng)細(xì)胞免疫將其清除，極易因全身感染而死亡。PSM 如未得到及時(shí)診治，患者病死率高達(dá)91.3%[4]。早期使用敏感的抗真菌藥物進(jìn)行治療，PSM 可被治愈。然而，關(guān)于PSM 的治療方案尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。國(guó)內(nèi)多聯(lián)合應(yīng)用兩性霉素B和伊曲康唑治療嚴(yán)重感染患者，對(duì)中度感染患者多單用伊曲康唑或酮康唑，治愈后應(yīng)長(zhǎng)期口服伊曲康唑維持治療，并在整個(gè)療程中同時(shí)采用免疫輔助治療[5]。艾滋病患者應(yīng)同時(shí)行高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療[6]。

PM 感染所致PSM 好發(fā)于免疫功能受損者，特別是艾滋病患者。由于艾滋病患者不斷增多，PM 感染者亦呈增多趨勢(shì)。因此，對(duì)PM 進(jìn)行深入研究并探索合理的治療方案，在PSM 診治方面具有十分重要的意義。

[1]Vanittanakom N.Penicillium marneffei infection and recent advances in the epidemiology and molecular biology aspects[J].Clin Microbiol Rev，2006，19（1）：95－110.

[2]Desakorn V.Development and evaluation of rapid urinary antigen detection tests for diagnosis of penicilliosis marneffei[J].J Clin Microbiol，2002，40（9）：3179－3183.

[3]Thirach S，Cooper CR，Vanittanakom N.Molecular analysis of the Penicillium marneffei glyceraldehyde－3－phosphate dehydrogenase－encoding gene（gpdA）and differential expression of gpdA and the isocitrate lyase－encoding gene（acuD）upon internalization by murine macrophages[J].J Med Microbiol，2008，57（11）：1322－1328.

[4]Cooper CR，McGinnis MR.Pathology of Penicillium marneffei.An emerging acquired immunodeficiency syndrome－related pathogen[J].Arch Pathol Lab Med，1997，121（8）：798－804.

[5]Fisher MC，Akom NV.A highly discriminatory multilocus microsatellite typing（MLMT）system for Penicillium marneffei[J].Mol Ecol Notes，2004，4（3）：515－518.

[6]李凌華，唐小平，蔡衛(wèi)平.101例艾滋病合并馬爾尼菲青霉病的臨床研究[J].中國(guó)艾滋病性病，2008，14（1）：12－15.