電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)

田麗麗，劉曉東，劉洋，朱旭瑋

襄陽市中心醫(yī)院 信息中心，湖北 襄陽 441021

0 前言

2009年中共中央國務(wù)院正式發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，把衛(wèi)生信息化建設(shè)作為深化醫(yī)改的八大支撐之一，要求大力推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)，加強(qiáng)信息標(biāo)準(zhǔn)化和公共服務(wù)信息平臺(tái)建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一高效、互聯(lián)互通[1]。醫(yī)院信息化建設(shè)作為衛(wèi)生信息化重要組成部分，要求從“以管理為中心”轉(zhuǎn)變到“以病人為中心、以業(yè)務(wù)人員為主體，全面提升醫(yī)療決策、醫(yī)院管理和診療水平”上來。為配合新醫(yī)改，2010年衛(wèi)生部提出加強(qiáng)以電子病歷（EMR）為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)。

目前，對(duì)EMR存在不同的認(rèn)識(shí)[2]，許多廠商也開發(fā)了具有一定方便性的病歷書寫軟件。2011年11月衛(wèi)生部發(fā)布《電子病歷系統(tǒng)功能與應(yīng)用水平分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》[3]，以期幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)沿正確路線發(fā)展EMR系統(tǒng)，引導(dǎo)EMR系統(tǒng)向著科學(xué)、高醫(yī)療管理水平、高質(zhì)量的方向發(fā)展。同時(shí)，為EMR產(chǎn)品分級(jí)、市場(chǎng)準(zhǔn)入、評(píng)價(jià)提供基礎(chǔ)檢驗(yàn)規(guī)則。

1 EMR概念

EMR是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式[4-5]。

EMR的主要內(nèi)容包括：門（急）診EMR、住院和其他醫(yī)療電子記錄（包括病歷概要、健康體檢記錄、轉(zhuǎn)診記錄、法定醫(yī)學(xué)證明及報(bào)告、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息等）基本醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)記錄[6]。

可見，EMR貫穿整個(gè)醫(yī)療過程，完整集中地記錄了各種醫(yī)療服務(wù)者下達(dá)的醫(yī)療指令及執(zhí)行結(jié)果，并被診療過程的各個(gè)環(huán)節(jié)使用，具有高度的共享性，是醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的核心。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇和建設(shè)EMR的水平對(duì)醫(yī)療管理水平及質(zhì)量具有深遠(yuǎn)影響。

2 EMR系統(tǒng)應(yīng)用水平評(píng)價(jià)方法

EMR系統(tǒng)功能應(yīng)用水平評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該遵循規(guī)范性、客觀性、連續(xù)性、擴(kuò)展性、針對(duì)性等原則，并從以下3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估：① EMR系統(tǒng)所實(shí)現(xiàn)功能；② 電子醫(yī)療信息的有效應(yīng)用；③ EMR系統(tǒng)基礎(chǔ)環(huán)境。其考察分為2個(gè)層次：針對(duì)各個(gè)具體業(yè)務(wù)局部應(yīng)用的定量評(píng)分和針對(duì)整體應(yīng)用水平的分級(jí)[3]。

按照EMR系統(tǒng)發(fā)展規(guī)律，可將系統(tǒng)功能應(yīng)用水平劃分為數(shù)據(jù)采集（數(shù)據(jù)進(jìn)入計(jì)算機(jī)）、信息共享（網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)傳輸、信息多部門共享）和智能支持（知識(shí)庫支持、綜合信息判斷、自動(dòng)警示等）3個(gè)層次。這3個(gè)層次可進(jìn)一步細(xì)分為0～7共8個(gè)等級(jí)。據(jù)此對(duì)EMR系統(tǒng)的各個(gè)具體業(yè)務(wù)局部應(yīng)用和整體應(yīng)用水平進(jìn)行分級(jí)。

2.1 局部應(yīng)用的定量評(píng)分方法

根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》[7]、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》[6]等規(guī)范性文件，確定了醫(yī)療工作流程中的9個(gè)角色、37個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目。就37個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目分別對(duì)EMR系統(tǒng)功能、有效應(yīng)用2個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，將2個(gè)得分相乘，得到此評(píng)價(jià)項(xiàng)目的實(shí)際評(píng)分。各項(xiàng)目實(shí)際評(píng)分相加，即為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)EMR系統(tǒng)評(píng)價(jià)總分。

EMR系統(tǒng)功能評(píng)分。對(duì)37個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目均按照EMR應(yīng)用水平0～7等級(jí)對(duì)應(yīng)的系統(tǒng)局部要求，確定每一個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)等級(jí)的功能要求與評(píng)價(jià)內(nèi)容（評(píng)為某一級(jí)別必須達(dá)到前幾級(jí)別相應(yīng)的要求）。根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)EMR系統(tǒng)相應(yīng)評(píng)價(jià)項(xiàng)目達(dá)到的功能狀態(tài)，確定該評(píng)價(jià)項(xiàng)目的得分。

EMR系統(tǒng)有效應(yīng)用評(píng)分。按照每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目的具體評(píng)價(jià)內(nèi)容，分別評(píng)價(jià)該項(xiàng)目在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)有效使用的范圍。對(duì)37個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目分別統(tǒng)計(jì)使用電子化信息處理系統(tǒng)的比例，所得比值即為得分，精確到小數(shù)點(diǎn)后兩位。

2.2 整體應(yīng)用水平的分級(jí)方法

依據(jù)當(dāng)前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)EMR系統(tǒng)應(yīng)用的實(shí)際情況，按照EMR系統(tǒng)應(yīng)用水平0～7等級(jí)中對(duì)整體應(yīng)用水平的要求，將每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目相應(yīng)級(jí)別的評(píng)價(jià)內(nèi)容分為“基本項(xiàng)目”和“選擇項(xiàng)目”。其中，基本項(xiàng)目必須支持對(duì)應(yīng)級(jí)別中的全部基本項(xiàng)目功能，且每個(gè)基本項(xiàng)目的有效應(yīng)用范圍必須達(dá)到80%以上；達(dá)標(biāo)的選擇項(xiàng)目數(shù)量不低于該等級(jí)要求的最低數(shù)量（選擇項(xiàng)目的有效應(yīng)用范圍超過50%即為達(dá)標(biāo)）。綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)EMR系統(tǒng)評(píng)價(jià)總分、基本項(xiàng)目和選擇項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)情況，確定該醫(yī)療機(jī)構(gòu)EMR應(yīng)用水平的等級(jí)。通過EMR功能應(yīng)用評(píng)價(jià)，得到某醫(yī)院的評(píng)價(jià)總分與整體級(jí)別情況,見表1。

3 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用

2011年11月6日，進(jìn)行首次EMR應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)，參加評(píng)級(jí)的醫(yī)院共29個(gè)省的178家，其中EMR試點(diǎn)醫(yī)院165家，非EMR試點(diǎn)醫(yī)院12家。利用上述評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)繪制的某醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)各個(gè)項(xiàng)目等級(jí)分布情況,見圖1。從圖中可以直觀地了解與掌握EMR系統(tǒng)在該院的建設(shè)與應(yīng)用，幫助醫(yī)院了解需要改進(jìn)的內(nèi)容。

圖1 某醫(yī)院電子病歷應(yīng)用水平綜合評(píng)分

醫(yī)院信息化系統(tǒng)是醫(yī)院業(yè)務(wù)運(yùn)行中必不可少的基礎(chǔ)性建設(shè)內(nèi)容，醫(yī)院信息化建設(shè)過程是一個(gè)長(zhǎng)期不斷發(fā)展完善的過程，利用該分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)院EMR應(yīng)用水平進(jìn)行分級(jí)評(píng)估，不但可以了解過去，也能預(yù)測(cè)發(fā)展，從而能夠指引醫(yī)療機(jī)構(gòu)做出正確、高效的決策和規(guī)劃，并根據(jù)既往分析推測(cè)未來1年該系統(tǒng)的應(yīng)用水平。某醫(yī)院過去5年來EMR應(yīng)用水平的展現(xiàn)，見圖2。

圖2 某醫(yī)院電子病歷應(yīng)用水平發(fā)展

由于EMR應(yīng)用水平分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中使用了統(tǒng)一的考察項(xiàng)目，與醫(yī)院使用的信息系統(tǒng)模塊劃分無關(guān)，因此該評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不僅能夠應(yīng)用在醫(yī)院內(nèi)部，也可以對(duì)多家醫(yī)院進(jìn)行應(yīng)用水平的比較。橫向?qū)姿t(yī)院綜合評(píng)分和總體應(yīng)用水平等級(jí)的比較，見圖3。通過該圖能夠掌握各個(gè)醫(yī)院EMR系統(tǒng)建設(shè)與應(yīng)用情況。

表1 某醫(yī)院電子病歷評(píng)價(jià)總分與整體分級(jí)

圖3 多家醫(yī)院應(yīng)用水平的比較

4 小結(jié)

以EMR為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一，為保證我國以EMR為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)工作順利開展，逐步建立適合我國國情的EMR系統(tǒng)應(yīng)用水平評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系有著重要作用和重大意義[8-9]。

[1]中共中央,國務(wù)院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[S].2009.

[2]徐勇勇,張玉海,劉丹紅,等.電子病歷與臨床信息標(biāo)準(zhǔn)[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2005,4(6):481-485.

[3]衛(wèi)生部醫(yī)政司.電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)(試行)[S].2011.

[4]劉帆.服務(wù)臨床,實(shí)現(xiàn)全院信息化管理—北京大學(xué)人民醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用[J].中國信息界(e醫(yī)療),2011,(2):48-49.

[5]馬錫坤,于京杰,楊霜英,等.電子病歷系統(tǒng)的集成和建設(shè)[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2012,27(1):59-60,38.

[6]衛(wèi)生部醫(yī)政司.電子病歷基本規(guī)范[S].2010.

[7]衛(wèi)生部醫(yī)政司.電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范[S].2010.

[8]王炳勝,王景明,李德炳,等.電子病歷應(yīng)用效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)初探[J].中國醫(yī)院管理,2009,29(10):48-49.

[9]張杰,吳鋼,倪偉.電子病歷質(zhì)控管理模式的探討[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2011,(2):4-5.