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    重度燒傷休克期過度補(bǔ)液的臨床探析

    2013-11-16 06:37:28潘擁軍
    關(guān)鍵詞:補(bǔ)液過度休克

    潘擁軍

    重度燒傷患者易引發(fā)燒傷休克,對(duì)病程的發(fā)展和救治產(chǎn)生較大影響。臨床研究表明,小兒燒傷面積超過10%,成人燒傷面積超過20%即可引發(fā)燒傷休克,其臨床救治過程基本涵蓋所有外科學(xué)基礎(chǔ),復(fù)雜程度較高[1]。本院按照及時(shí)、快速以及足量的原則來糾正重度燒傷患者的失代償性顯性休克、失代償隱匿性休克等臨床效果顯著,但部分患者休克期按照公式計(jì)算補(bǔ)液量超過了個(gè)性化計(jì)量,造成過度補(bǔ)液,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2011年4月-2013年4月來本院接受治療的重度燒傷患者78例為研究對(duì)象。所有患者燒傷面積均為30%~75%,燒傷后1~8 h入院,患者年齡為21~68歲,平均(51.62±11.33)歲,其中男49例,女29例,Ⅱ度燒傷12例,Ⅲ度燒傷66例。

    1.2 方法 所有患者入院之后,均進(jìn)行雙靜脈通道補(bǔ)液或深靜脈置管補(bǔ)液。根據(jù)先晶后膠的補(bǔ)液原則,對(duì)患者進(jìn)行補(bǔ)液[2]。臨床醫(yī)師需要根據(jù)患者的情況作出判斷,估計(jì)出患者的燒傷面積,對(duì)患者的燒傷深度、患者的體重等做出估計(jì),根據(jù)傳統(tǒng)的補(bǔ)液公式計(jì)算,得到患者在24、48、72 h時(shí)候的補(bǔ)液量[3]。對(duì)于輸液的要求是第1個(gè)24 h前8 h的時(shí)候輸入的液體總量占共需要輸入的液體總量的一半,剩下的液體在余下的16 h內(nèi)輸入患者體內(nèi)。

    1.3 觀察指標(biāo) 觀察補(bǔ)液過程中患者尿量、心率、血壓、氧飽和度及生命體征變化情況。

    2 結(jié)果

    本組78例重度燒傷患者傷后第1個(gè)24 h補(bǔ)液量及尿量具體如下:電解質(zhì)補(bǔ)液量(2960.57±1201.22)mL,膠體補(bǔ)液量(1683.28±750.66)mL,水分補(bǔ)液量(2317.32±280.41)mL,平均每小時(shí)尿量(55.42±18.31)mL,每小時(shí)最少尿量(46.21±12.12)mL,第1個(gè)24 h少尿次數(shù)(1.51±0.73)次。補(bǔ)液后各項(xiàng)指標(biāo)均明顯改善,出現(xiàn)心肺功能異常者11例(14.10%),出現(xiàn)血壓升高者4例(5.13%),出現(xiàn)腹腔間隙綜合征者3例(3.85%),出現(xiàn)凝血功能障礙者2例(2.56%),其余患者58例(74.36%)各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常后平穩(wěn)度過休克期,見表1。

    表1 補(bǔ)液前后患者各項(xiàng)指標(biāo)情況(±s)

    表1 補(bǔ)液前后患者各項(xiàng)指標(biāo)情況(±s)

    時(shí)間 膀胱內(nèi)壓(mm Hg) 中心靜脈壓(cm H2O) 動(dòng)脈收縮壓(mm Hg) PO2(mm Hg) 24 h尿量(mL)治療前 33.09±4.57 15.46±1.63 85.22±8.13 76.08±5.21 1305.42±308.08治療后 8.22±1.77 7.52±1.40 115.15±5.31 98.07±7.08 2537.56±456.43

    3 討論

    臨床研究表明燒傷休克主要是由于患者燒傷后造成血漿外滲而引發(fā)有效循環(huán)量不足所致[4]。Othman N等[5]的研究指出,目前尚無(wú)法實(shí)現(xiàn)阻斷燒傷休克機(jī)制來降低微循環(huán)通透性,補(bǔ)液治療是改善患者休克癥狀的主要臨床手段。臨床上補(bǔ)液量的計(jì)算主要依靠各種補(bǔ)液公式,但由于不同患者存在較大個(gè)性化差異,且臨床指標(biāo)具有一定滯后性,實(shí)際補(bǔ)液量與公式計(jì)算補(bǔ)液量存在一定差異[6]。Freiburg C等[7]對(duì)影響補(bǔ)液計(jì)算準(zhǔn)確性的幾個(gè)因素進(jìn)行了深入分析,研究結(jié)果表明,嚴(yán)重?zé)齻颊咧委煶跗谟捎谘軆?nèi)皮細(xì)胞受損導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加,引發(fā)有效循環(huán)血量減少,為維持有效循環(huán)血量需采取大量補(bǔ)液抗休克,形成了邊補(bǔ)邊漏的情況;同時(shí)為盡快恢復(fù)患者胃腸道血液供應(yīng),糾正“代償性隱匿性休克”癥狀,也需要大量補(bǔ)液,在缺乏有效監(jiān)控的情況下,容易發(fā)生補(bǔ)液過量;不同醫(yī)院臨床醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)不同,擬定補(bǔ)液方案存在差異;患者燒傷深度不同,在體液計(jì)算公式中無(wú)法體現(xiàn)出差異性;不同患者燒傷前后身體狀況不同等均會(huì)影響補(bǔ)液量的計(jì)算。而一般臨床醫(yī)師常有趨高趨多的傾向,易造成患者急性心衰、腦水腫、肺水腫、創(chuàng)面加深及腹腔間隙綜合征等不良反應(yīng)[8]。另外,補(bǔ)液時(shí)輸注速度的快慢也會(huì)影響患者的復(fù)蘇,輸注過快易造成藥物血液濃度升高速度大增,導(dǎo)致治療指數(shù)變窄或者由于部分毒性作用較大的藥物產(chǎn)生毒性作用,影響治療效果[9]。

    傳統(tǒng)的補(bǔ)液公式并不適合所有的重度燒傷患者,因此,臨床上需要根據(jù)患者的實(shí)際情況結(jié)合臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)實(shí)施個(gè)性化補(bǔ)液方案,避免過度補(bǔ)液給患者帶來的不良臨床反應(yīng)及治療費(fèi)用。通常情況下,燒傷患者的微血管通透性會(huì)在燒傷后的6~8 h內(nèi)處于一個(gè)相對(duì)較高的水平,也就是說,患者在燒傷后的6~8 h內(nèi),血管內(nèi)液的滲出速度是最快的。這個(gè)時(shí)候,如果依然為患者補(bǔ)充大量的液體的話,很容易出現(xiàn)的一個(gè)狀況是大量的液體滲出,并且蓄積在第三間隙,使得患者的體液回吸收收到影響。另外一種情況是在患者燒傷后的18~24 h內(nèi)補(bǔ)液也是不合適的,這樣的補(bǔ)液方式不利于患者平穩(wěn)的渡過休克期。臨床研究表明,過度補(bǔ)液引發(fā)患者產(chǎn)生諸多并發(fā)癥時(shí),采取對(duì)癥補(bǔ)救措施難以取得良好的臨床效果,難以逆轉(zhuǎn)對(duì)患者帶來的損害[10]。因此,重度燒傷患者休克期治療要以改善機(jī)體細(xì)胞能量代謝和再灌注損傷的防治為主[11]。目前對(duì)于燒傷休克期限制補(bǔ)液這一臨床觀點(diǎn)尚存在很大爭(zhēng)議,但過度補(bǔ)液所帶來的負(fù)面效果對(duì)患者的臨床治療產(chǎn)生較大影響[12]。Xiao S C等[13]的研究表明一味注重患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的恢復(fù)而進(jìn)行燒傷休克復(fù)蘇治療對(duì)患者是有害的。普通病房難以實(shí)現(xiàn)對(duì)患者復(fù)蘇終點(diǎn)的準(zhǔn)確界定,也不能夠體重科學(xué)的監(jiān)測(cè)指標(biāo),難以控制補(bǔ)液過程中補(bǔ)液劑量、輸注速度等[14]。盲目補(bǔ)液是十分不可取的,對(duì)患者帶來的危害也是顯而易見的[15]。本文研究結(jié)果顯示,78例重度燒傷患者出現(xiàn)心肺功能異常者11例(14.10%),出現(xiàn)血壓升高者4例(5.13%),出現(xiàn)腹腔間隙綜合征者3例(3.85%),出現(xiàn)凝血功能障礙者2例(2.56%),其余患者58例(74.36%)各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常后平穩(wěn)度過休克期??梢姡鶕?jù)患者燒傷情況嚴(yán)格控制休克期補(bǔ)液量,可以避免出現(xiàn)過度補(bǔ)液情況。

    總體來看,根據(jù)患者燒傷情況嚴(yán)格控制休克期補(bǔ)液量,避免出現(xiàn)過度情況,同時(shí)依據(jù)先快后慢的輸注原則控制補(bǔ)液的速度和質(zhì)量,在保證患者細(xì)胞能量代謝正常的基礎(chǔ)上糾正休克,防止對(duì)患者造成過度補(bǔ)液損害,幫助患者順利、安全、平穩(wěn)度過休克期。

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