肩關(guān)節(jié)岡上肌出口位在肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征診斷中的應(yīng)用

梁衛(wèi)東

肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征（subacromial impingement syndrome，SIS）是臨床上較為常見(jiàn)的肩關(guān)節(jié)疾病，在中老年人群中發(fā)生率較高。1972年Neer首次提出這個(gè)概念后一直沿用至今，其主要臨床表現(xiàn)為肩部疼痛和肩功能障礙。本文回顧性分析2009-2011年本院收治的40例肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2009-2011年收治的肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者40例，其中男24例，女16例，年齡18～52歲，平均（37.2±0.7）歲。所有患者均符合肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有一定程度的肩周疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等?；颊呓?jīng)檢查肩外展60°～120°有疼痛弧存在患者18例，Neer撞擊檢查呈陽(yáng)性患者27例，普魯卡因試驗(yàn)呈陽(yáng)性患者10例。

1.2 方法儀器

1.2.1 攝影方法 岡上肌出口位體位：患者持后前位站于胸片架前，使患側(cè)肩部靠近胸片架，保持身體的冠狀面與胸片架成60°夾角，自然下垂患側(cè)上肢，同時(shí)掌心向前[1]。

1.2.2 中心線 向足側(cè)傾斜15°角，經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)射入。X射線照片標(biāo)準(zhǔn)顯示：肩胛骨內(nèi)緣（薄）投影于肩胛骨外緣（厚）中央，與喙突、肩峰一起組成“Y”字形投影，并與肋骨緣完全分離。

1.2.3 儀器設(shè)備 Philips Bucky Diagnost CS雙平板DR系統(tǒng)；東軟PACS/RIS 3.0管理系統(tǒng)；ACE自動(dòng)曝光系統(tǒng)。

1.3 Bigliani肩峰分型標(biāo)準(zhǔn) 1986年Bigliani等[2]人提出的肩峰分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型呈平直形，Ⅱ型呈曲線形，Ⅲ型呈鉤狀。目前認(rèn)為Ⅰ型是基本正常的肩峰形態(tài)，Ⅲ型肩峰是肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征的重要病因?qū)W因素之一。

2 結(jié)果

經(jīng)攝影后得到40例患者的肩關(guān)節(jié)岡上肌出口位X射線片，圖1為岡上肌出口位標(biāo)準(zhǔn)圖，共有7例；圖2為肱骨與肋弓部分重疊圖像，共13例；圖3為肱骨頭中心與“Y”字形交叉點(diǎn)未重疊圖像，共9例；圖4為肩胛骨不成切線位圖像，共11例。按照Bigliani肩峰分型標(biāo)準(zhǔn)得到：Ⅰ型肩峰患者7例（17.5%），Ⅱ型肩峰患者15例（37.5%），Ⅲ型肩峰患者18例（45.0%）。肩峰-肱骨頭值A(chǔ)-H間距值如下：A-H間距≤2 mm者2例，占5%；A-H間距3 mm者1例，占2.5%；A-H間距4 mm者1例，占2.5%；A-H間距5 mm者3例，占7.5%；A-H間距6 mm者2例，占5.0%；A-H間距7 mm者3例，占7.5%；A-H間距8 mm者4例，占10.0%；A-H間距9 mm者1例，占2.5%；A-H間距≥10 mm者23例，占57.5%。根據(jù)A-H值大小分類可得到：圖7為岡上肌出口位顯示肩峰下間隙狹窄，共17例（42.5%）；圖8為顯示肩關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，共12例（30.0%）；圖9為顯示肱骨大結(jié)節(jié)硬化，共3例（7.5%）；圖10為顯示岡上肌肌腱鈣化，共8例（20.0%）。

圖1 Ⅰ型平直形肩峰；圖2 肱骨頭與肋弓部分重疊圖像；圖3肱骨頭中心（白箭頭）與“Y”字交叉點(diǎn)（黑箭頭）未重疊；a） A-H間距值偏??；b） A-H間距值偏大；圖4 肩胛骨不成切線位圖像；圖5 Ⅱ型曲線形肩峰

圖6 Ⅲ型鉤狀肩峰；圖7 岡上肌出口位顯示肩峰下間隙狹窄；圖8a 術(shù)前岡上肌出口位骨贅；圖8b 關(guān)節(jié)鏡術(shù)后岡上肌出口位圖像；圖9 岡上肌出口位顯示肱骨大結(jié)節(jié)硬化；圖10 岡上肌出口位顯示岡上肌肌腱鈣化

3 討論

肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征也叫肩峰下撞擊綜合征，從局部解剖來(lái)看，肩峰、喙突以及兩者間起到連接作用的喙突肩峰韌帶組成了喙肩弓[3]，從而保護(hù)肱骨頭和肩袖，肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)時(shí)，位于喙肩弓與肱骨頭間的肩袖反復(fù)摩擦、撞擊，導(dǎo)致肩峰下滑囊受累產(chǎn)生炎癥、肩袖組織發(fā)生退變撕裂，最終引起肩部疼痛和肩功能障礙。疼痛多發(fā)于肩峰位置，但有時(shí)疼痛范圍較大，可以影響到肩周圍以及三角肌，更大范圍可痛到三角之肱骨止點(diǎn)；肩關(guān)節(jié)功能障礙包括活動(dòng)受限、無(wú)力等，主要是肩外展收到影響，在外展60°～80°時(shí)疼痛明顯。研究認(rèn)為岡上肌肌腱形態(tài)以及信號(hào)的改變是SIS的直接征象。臨床將SIS分三期，第1期又稱為水腫出血期，這時(shí)期岡上肌肌腱未發(fā)生病變；第2期是慢性肌腱炎及滑囊纖維變性期，這時(shí)期岡上肌開(kāi)始信號(hào)正常，在T1W1序列信號(hào)增強(qiáng)，而后岡上肌肌腱在T1W1和T2W1處序列均表現(xiàn)出強(qiáng)信號(hào)；第3期是岡上肌肌腱斷裂期，肌腱部分性或完全性斷裂，岡上肌肌腱在T2W1出信號(hào)明顯增加，岡上肌攣縮[4-5]。

岡上肌出口位又稱為肩胛骨“Y”位X線平片，平片是最早用于SIS診斷的影像檢查方法，理想的平片可以清晰顯示包括肩峰下骨贅、鉤形肩峰、A-H值變小和岡上肌鈣化等病因相關(guān)因素。Cordasco等[6]人研究表明，膠片距為150 cm時(shí)，A-H值平均在0.9～1.0 cm。正常人的A-H值范圍為1.0～1.5 cm，小于1.0 cm時(shí)為狹窄，小于0.5 cm時(shí)認(rèn)為有廣泛性肩袖撕裂損傷[7]。本研究中17例肩峰下間隙狹窄患者中，在膠片距為150 cm條件下測(cè)得最小A-H值為0.2 cm，最大為0.8 cm，臨床診斷為肩袖損傷。

近年來(lái)，在SIS臨床診斷治療影像學(xué)診斷中，磁共振成像（MRI）應(yīng)用越來(lái)越廣泛，已經(jīng)逐步取代X線造影技術(shù)。MRI目前已在肩袖疾病的診斷中廣泛應(yīng)用，橫斷位、斜冠狀位和斜矢狀位是評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)最常用的部位[8]。橫斷位可以顯示肩關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)盂唇等，F(xiàn)arley認(rèn)為小于1 cm的撕裂最容易顯示。斜矢狀位可以清晰的顯示肌腱撕裂等征象，成為最重要的檢測(cè)體位。MRI是一種非侵入性的檢查方法[9]。較之其他造影技術(shù)的一大優(yōu)點(diǎn)是：能夠在肌腱撕裂之前顯示病變，MRI對(duì)診斷完全撕裂病變具有較高的準(zhǔn)確性和特異性，但由于其具有侵襲性，目前還尚未實(shí)現(xiàn)完全臨床應(yīng)用[10]。岡上肌出口位X線平片與MRI相比更經(jīng)濟(jì)，操作更簡(jiǎn)單，成像清晰可見(jiàn)，對(duì)肩峰的分型提供可靠且直接的影像依據(jù)，在肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征臨床診斷中具有重要價(jià)值。

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