頸股脈搏波傳導速度在評價糖尿病患者冠狀動脈病變嚴重程度中的應用

李 莉，岳 強

糖尿病作為一種全身代謝性疾病，其血管病變是引發(fā)其他復雜病變的基礎，可增加心血管疾病的風險［1］。如果能夠早期發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化并進行及時有效干預是控制糖尿病患者冠心病急性心血管事件的關鍵，從而減少心血管并發(fā)癥，改善冠心病患者預后。近年來，有研究顯示臂踝脈搏波傳導速度(brachial－ankle pulse wave velocity，baPWV)在冠心病診斷中存在預測價值。頸股脈搏波速度 (carotid－femoral PWV，cfPWV)是一種簡單、無創(chuàng)、重復性好的動脈僵硬度測定方法［2－5］，可作為反映主動脈僵硬度及心血管事件的“金標準”［6］。筆者經(jīng)相關數(shù)據(jù)庫檢索，目前較少見關于糖尿病患者通過cfPWV與冠狀動脈脈病變嚴重程度相關性的報道。本研究對糖尿病患者cfPWV與冠狀動脈病變關系進行研究，分析cfPWV與冠狀動脈狹窄程度積分 (Gensini)的相關性，并與正常對照組進行對比，為臨床進一步廣泛應用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月—2011年2月我院診斷或擬診冠心病行冠狀動脈造影術的患者160例，其中男82例，女78例;年齡40～78歲，平均 (55.0±10.0)歲，按照疾病種類將患者分為以下4組;A組 (無糖尿病及冠心病)，B組(無糖尿病有冠心病)，C組 (有糖尿病無冠心病)，D組 (糖尿病合并冠心病)，各40例。排除標準:(1)既往有經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 (PCI)術史;(2)既往有冠狀動脈旁路移植術病史;(3)有主動脈狹窄或關閉不全;(4)合并主動脈瘤;(5)嚴重心功能不全〔左室射血分數(shù) (LVEF)≤30%〕;(6)肢體動脈閉塞;(7)心房纖顫、頻發(fā)期前收縮等心律不齊。參照1999年WHO糖尿病診斷標準根據(jù)患者血糖水平及病史診斷糖尿病，根據(jù)冠脈造影結(jié)果診斷冠心病。

1.2 方法

1.2.1 cfPWV檢測方法 受檢者取仰臥位，雙手手心向上置于身體兩側(cè)，去枕平臥5min，應用脈搏波傳導速度測定裝置(Complior，法國)確定右側(cè)頸部和腹股溝動脈搏動最明顯部位，測量這兩點之間的體表距離 (D)，然后將壓力感受器分別置于上述搏動最明顯處，待信號穩(wěn)定后10個心動周期，點擊“OK”鍵儀器自動測量頸股脈搏波傳導時間 (T)，根據(jù)脈搏波速度 (PWV)=D/T，儀器自動計算cfPWV值。詳細記錄所有患者入院時的病史資料和與動脈粥樣硬化有關的危險因素:如吸煙、高脂血癥、高血壓。體質(zhì)指數(shù) (BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高 (m)2。

1.2.2 冠狀動脈造影術 采用Seldingger法穿刺右側(cè)橈動脈，橈動脈穿刺困難者改為穿刺右側(cè)股動脈，以Judkin's法行左右冠狀動脈造影以確定病變相關動脈。冠狀動脈嚴重程度根據(jù)美國心臟協(xié)會制定的Gensini評分系統(tǒng)對每支血管病變程度進行定量評定:(1)根據(jù)狹窄程度評估積分:①無狹窄發(fā)現(xiàn)為0分;②≤25%的狹窄計為1分;③26% ～49%的狹窄計為2分;④50%～74%的狹窄計為4分;⑤75%～89%的狹窄計為8分;⑥90%～98%的狹窄計為16分;⑦99% ～100%的狹窄計為32分。(2)根據(jù)病變部位不同，求出單處病變積分與系數(shù)乘積:①左主干的病變×5;②前降支近段病變×2.5;③前降支中段病變×1.5;④回旋支近段病變×2.5;⑤左室后側(cè)支病變×0.5;⑥前降支的第一對角支、第二對角支、心尖部、回旋支的鈍緣支、遠段、右冠狀動脈近段、中段、遠段、后降支病變×1。(3)以上積分求和，為每位患者的Gensini總積分。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以(±s)表示，多組間比較采用方差分析。正態(tài)分布且方差齊的四組計量資料的顯著性檢驗用lsd－t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者一般情況比較 4組患者年齡、性別、吸煙率及BMI比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表1)。

2.2 4組患者血壓、血脂、cfPWV及Gensini積分比較 4組患者血壓 (收縮壓、舒張壓、脈壓)、血脂〔三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL－C)〕、cfPWV及Gensini積分比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);高密度脂蛋白膽固醇 (HDL－C)比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。D組cfPWV與其他3組比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);B組與C組cfPWV比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05);B組、C組cfPWV與A組比較，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.01)。B組與 C組 Gensini積分比較，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);D組Gensini積分與其他3組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);A組與C組比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表2)。

表1 4組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information in the 4 groups

表2 4組患者血壓、血脂、cfPWV及Gensini積分比較(±s)Table 2 Comparison of blood pressure，blood lipid，cfPWV and Gensini integral in the 4 groups

表2 4組患者血壓、血脂、cfPWV及Gensini積分比較(±s)Table 2 Comparison of blood pressure，blood lipid，cfPWV and Gensini integral in the 4 groups

注:與A組比較，*P＜0.05;與B組比較，#P＜0.05;與C組比較，⊿P＜0.05

組別 例數(shù) 血壓 (mmHg)舒張壓 收縮壓血脂(mmol/L)脈壓TG LDL－C HDL－C cfPWV Gensini積分 (分)A組 40 81±5 125±13# 44.5±11.36 1.46±0.53 2.48±0.83 1.24±0.24 9.62±0.94 1.89±0.98#B組 40 89±8 136±13* 46.25±11.02# 1.95±0.95 2.28±0.75 1.15±0.25 11.46±3.22* 54.25±11.70*⊿C組 40 90±6 139±16* 49.3±11.36 2.04±0.89 2.53±0.78 1.16±0.24 11.32±2.72* 3.85±1.90#D組 40 93±6 146±14#⊿ 52.56±12.37*#2.14±0.76 2.33±0.71 1.19±0.314 14.89±2.76*#⊿ 67.62±11.95*#⊿F 93.662 41.082 10.715 7.458 0.765 0.528 74.561 32.655 P值 0.000 0.000 0.010 0.010 0.0163 0.469 0.000 0.0值00

3 討論

糖尿病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的主要危險因素，可以增加心血管事件的風險［7－8］。與非糖尿病的冠心病患者相比，糖尿病患者冠狀動脈情況常為更嚴重的彌漫性病變，對藥物治療及血運重建的獲益更少［9］。高血糖導致血管內(nèi)皮功能受損，血小板激活增加和血液高凝狀態(tài)，并引起炎癥細胞聚集和炎癥因子表達，從而促進粥樣硬化斑塊的形成［10－11］。GUSTO研究證實，在排除年齡、體質(zhì)量等多項因素影響后，糖尿病發(fā)生急性冠狀動脈綜合征的風險比非糖尿病患者高2倍，經(jīng)過7年隨訪發(fā)現(xiàn)，既往不存在心臟異常表現(xiàn)的糖尿病患者發(fā)生心肌梗死的危險性，與既往發(fā)生過心肌梗死但無糖尿病者再次發(fā)生心肌梗死的危險性相同［12］。非糖尿病患者首次心肌梗死發(fā)生率僅為3.5%，而糖尿病患者7年間首次心肌梗死發(fā)生率為20.0%，有心肌梗死病史的糖尿病患者再發(fā)心肌梗死率為54.0%，有心肌梗死病史的非糖尿病患者再發(fā)心肌梗死率為18.8%［13］。所以，有必要使用無創(chuàng)的辦法或技術盡早診斷出糖尿病患者的冠狀動脈粥樣硬化，減少臨床癥狀的發(fā)生。

研究表明，作為動脈硬化的標志之一，脈搏波與冠心病、卒中以及心源性死亡呈正相關［4，14］。以往的資料大多數(shù)測量的是中小動脈的脈搏波速度，如臂踝動脈［15－17］。但臂踝動脈屬中動脈，而動脈粥樣硬化主要發(fā)于中心動脈，如心、腦、腎的動脈以及頸動脈、胸腹主動脈、股動脈、脛動脈，很少發(fā)生于更細小的外周動脈，如橈動脈、踝動脈，故測量baPWV并不能完全真實反映中心動脈的硬化程度。cfPWV是動脈粥樣硬化的標志，與冠心病、卒中、心血管死亡率均明顯相關［18－19］。剔除年齡、性別、種族等因素后，當cfPWV大于某一數(shù)值時，其冠心病風險增加2倍，卒中的風險增加2～3倍，心血管事件的風險增加50%，亦與心源性死亡率密切相關［14，20］。研究表明，cfPWV與冠心病發(fā)病關系密切［21］，但關于在糖尿病患者中，cfPWV與冠狀動脈病變的關系的研究目前國內(nèi)外較少見。

本研究結(jié)果表明:(1)糖尿病合并冠心病組的cfPWV、Gensini積分明顯高于其他3組，而在冠心病組和糖尿病組，cfPWV差異無統(tǒng)計學意義，表明冠心病合并糖尿病患者冠狀動脈病變較重。(2)cfPWV與血脂相關性分析:以往研究表明，糖尿病患者常伴有血脂代謝紊亂，當血漿中TG明顯升高時，TG與低密度脂蛋白、高密度脂蛋白中的膽固醇酯交換明顯增加，導致低密度脂蛋白的結(jié)構發(fā)生改變，從而導致低密度脂蛋白增加，促進動脈硬化的形成與發(fā)展［16］。在本研究中，冠心病合并糖尿病的患者中TG及LDL－C水平并不高于無冠心病及糖尿病組和單純冠心病組。這與以往研究不同，分析原因考慮與本組病例規(guī)律服用他汀類調(diào)脂藥物有關。(3)cfPWV與收縮壓、脈壓的關系:以往研究表明，動脈粥樣硬化可使動脈的收縮壓升高，而舒張壓降低，從而導致脈壓增大［17－20］。因此，前傳的脈搏波傳導速度加快，在收縮早期從外周反射回心臟的動脈波使收縮壓升高而舒張壓降低，從而增加心臟的做功，降低冠狀動脈灌注壓，加重冠狀動脈供血不足表現(xiàn)，因而脈搏波可以反映中心動脈的硬化程度［21］。本研究顯示，D組收縮壓與其他3組比較差異有統(tǒng)計學意義;D組脈壓與C組比較差異無統(tǒng)計學意義;A組和B組比較差異無統(tǒng)計學意義。

本研究結(jié)果表明:糖尿病合并冠心病組的cfPWV、Gensini積分明顯增高，cfPWV可作為一項預測糖尿病患者冠狀動脈病變嚴重程度的無創(chuàng)性檢查指標。

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