短期使用抗生素或霧化吸入痰熱清注射液對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性支氣管炎患者影響的研究*

張靖軒 周華榮 劉宗師 楊 智 陳裕勝 林 明 李 輝 楊自力 劉繼云

（1.廣州市第一人民醫(yī)院，廣東 廣州 510000；2.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院南院區(qū)，廣東 廣州 510000）

呼吸機(jī)相關(guān)性支氣管炎（VAT）是最常見(jiàn)的院內(nèi)感染，尤其在重癥醫(yī)學(xué)科患者中更為多見(jiàn)［1］。目前針對(duì)VAT的治療方法主要有使用抗生素（經(jīng)靜脈或口服）、抗生素霧化療法等［3］。痰熱清注射液有抗菌、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、抗感染、清熱等作用，采用霧化吸入的方法已被證實(shí)可有效控制氣道炎癥。本研究對(duì)3 種不同的處理VAT的方法進(jìn)行研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 無(wú)基礎(chǔ)肺疾病的呼吸衰竭患者，符合VAT 診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）出現(xiàn)發(fā)熱，體溫大于38℃，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高大于12000 mL 或降低小于4000 mL（除外其他疾病引起以上變化）；新近出現(xiàn)的下呼吸道膿性分泌物大于2 mL/4 h 或膿性分泌物量的顯著增加，造成呼吸道吸引次數(shù)增多，引起氣道阻力增加，聽(tīng)診時(shí)痰鳴音或伴隨的喘鳴音增加；（2）影像表現(xiàn)（X 線胸片或胸部CT）無(wú)明顯浸潤(rùn)影或新發(fā)浸潤(rùn)影；或雖影像表現(xiàn)有密度增高影，但可以用肺不張、急性呼吸窘迫綜合征、充血性心力衰竭等非肺炎因素解釋；（3）微生物學(xué)檢查表現(xiàn)為呼吸道抽吸物革蘭染色鏡檢多形核中性粒細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性球菌或陰性桿菌（多形核中性粒細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)細(xì)菌比例大于總數(shù)的5%），呼吸道抽吸物定量培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)大于106cfu/mL。

1.2 臨床資料 選取2011年1月至2012年12月筆者所在醫(yī)院370例患者納入本研究，隨機(jī)分為治療組191例與對(duì)照組179例。治療組再分為口服抗生素治療組60例，靜脈抗生素治療組62例，霧化痰熱清組63例。診斷VAT時(shí)各組患者在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病組成、帶機(jī)時(shí)間和APACHEⅡ評(píng)分等基本情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療組共三組191例，男性98例，女性93例；年齡21～89歲，平均（67.20±1.80）歲；基礎(chǔ)疾?。耗X出血42例，腦梗死48例，外科術(shù)后68例，重度顱腦外傷33例。對(duì)照組患者179例，其中男性87例，女性92例；年齡17～86歲，平均（59.50±2.10）歲；其中腦梗死47例，外科術(shù)后59例，腦出血35例，重度顱腦外傷38例。各組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩抗生素治療組患者依據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果予以使用敏感抗生素抗炎，或經(jīng)驗(yàn)性選用第2、3 代頭孢菌素，應(yīng)用時(shí)間7 d，可根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整，若繼發(fā)VAP 或出現(xiàn)其他部位感染時(shí)啟動(dòng)抗生素治療。霧化痰熱清組采用吸入用痰熱清注射液霧化，一次2 mL，1 d 3次。對(duì)照組予等量生理鹽水霧化治療，觀察期7 d，比較各組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)長(zhǎng)、死亡率等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS12.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為有顯著性差異。

2 結(jié)果

見(jiàn)表1。診斷VAT時(shí)抗生素一聯(lián)用藥92例，二聯(lián)用藥36例。使用喹諾酮類32例、頭孢菌素類67例、含酶抑制劑20例、碳青酶烯類11例、青霉素類16例、萬(wàn)古霉素18例。在3個(gè)月觀察期內(nèi)，各治療組經(jīng)過(guò)對(duì)VAT 進(jìn)行針對(duì)性抗感染治療后VAP 發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05）；最終病死率亦低于對(duì)照組（P＜0.05）。各治療組平均機(jī)械通氣時(shí)間與平均住院日方面與對(duì)照組比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

表1 兩組療效比較（±s）

表1 兩組療效比較（±s）

與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，臨床應(yīng)更注重于“治未病”，根據(jù)這一理念，VAT 作為VAP的前期過(guò)渡階段，若能早期干預(yù)，勢(shì)必會(huì)對(duì)患者生有利的影響，改善預(yù)后。Nseir 等通過(guò)前瞻性隨機(jī)對(duì)照多中心研究表明，對(duì)VAT 患者盡早使用抗菌藥物，可減少VAP的發(fā)生率，降低死亡率［3］。有學(xué)者采用霧化吸入抗生素的方法或短期服用抗生素的方法進(jìn)行干預(yù)［8］，并聲稱取得了滿意的效果。然而，在2012年的“成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識(shí)”中已明確指出，宜盡量避免抗菌藥物的局部應(yīng)用。這是因?yàn)榭咕幬镌谄つw黏膜局部應(yīng)用很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，且易于引起過(guò)敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生。因而，干預(yù)的方式目前仍眾說(shuō)紛紜，難以確定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。痰熱清注射液成份為黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花、連翹，有清熱、解毒、利濕的作用，可用于肺膿瘍、痰熱咳嗽、尿路感染、癰癤。因而，在我們的研究中并未采用霧化吸入抗生素來(lái)干預(yù)VAT，而采用了霧化吸入痰熱清注射液的方法。希望能為廣大的臨床醫(yī)師提供可行的用藥參考。

本研究表明，短期使用抗生素和痰熱清注射液治療VAT，可以顯著降低VAP的發(fā)生率和死亡率。然而，ICU 帶機(jī)時(shí)間、ICU 住院日方面，兩組效果接近。筆者認(rèn)為，對(duì)于無(wú)基礎(chǔ)肺感染的VAT 患者，應(yīng)早期進(jìn)行干預(yù)，可采用霧化吸入痰熱清針劑或短期應(yīng)用抗生素的方法，以此來(lái)降低ICU 患者的VAP 發(fā)生率及死亡率。由于時(shí)間有限，本研究仍有不盡如人意的地方，如入組人員病種相對(duì)單一，以外科及顱腦疾患為主；對(duì)于患者原有基礎(chǔ)病并未劃分，僅進(jìn)行了APACHEⅡ評(píng)分進(jìn)行簡(jiǎn)單分類，難以避免因基礎(chǔ)情況而產(chǎn)生的統(tǒng)計(jì)學(xué)偏移等。課題組將在后續(xù)的研究中逐步進(jìn)行完善。

［1］Kollef MH，F(xiàn)raser VJ.Antibiotic resistance in the intensive care unit［J］.Ann Intern Med，2001，134（1）：298.

［2］Craven DE，Chmneou A，Zias NV，et al.Ventilator-associated tracheobronchitis：the impact of targeted antibiotic therapy on patientoutcomes［J］.Chest，2009，135：252-255.

［3］Nseir S，F(xiàn)avory R，Jozefowicz E，et al.Antimicrobial treatment for ventilator -associated tracheobronchitis：a randomized，controlled，muhicenter study［J］.Crit Care，2010，12（62）：256-261.

［4］Jia X，Malhotra A，Saeed M，et al.Risk factors for ARDS in patients receiving mechanical ventilation for＞48 h［J］.Chest，2008，133：853-861.

［5］Nseir S，Di Pompeo C，Pronnier P，et al.Nosocomial tracheobronchitis in mechanically ventilated patients：incidence，aetiology and outcome［J］.Eur Respir J，2002，1（20）：1483.

［6］Dodek P，Keenan S，Cook D，et al.Evidence-based clinical practiceguideline for the prevention of ventilator-associated pneumonia［J］.Ann Intern Med，2004，141：305-313.

［7］Palmer LB，Smaldone GC，Chen JJ，et al.Aerosolized antibiotics and ventilator-associated tracheobronchitis in the intensive care unit［J］.Crit Care Med，2008，36：2008-2013.