胃腸道間質(zhì)瘤臨床分析

葉志剛

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是消化道最常見的間葉源性腫瘤，由突變的c．kit或血小板源性生長因子受體(PDGFRA)基因驅(qū)動(dòng);組織學(xué)上多由梭形細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、或多形性細(xì)胞，排列成束狀或彌漫狀圖像，免疫組化檢測通常為CDI17或DOG-1表達(dá)陽性［1］。過去常被誤診為平滑肌瘤、平滑肌肉瘤及神經(jīng)纖維瘤。本文探討GIST的臨床特征和診斷方法，為GIST的早期診斷及治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2009年1月至2011年12月我院收治的經(jīng)過病理組織學(xué)證實(shí)的GIST患者80例，其中男37例，女43例;年齡24～84歲，中位年齡56．6歲。對患者的臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查、病理結(jié)果進(jìn)行總結(jié)。

1．2 病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2011年《中國胃腸道間質(zhì)瘤診斷治療共識》意見，危險(xiǎn)程度分級參照美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)2008年推薦的4級危險(xiǎn)度標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)病灶的大小、核分裂數(shù)及原發(fā)部位分為:極低度、低度、中度、高度［1］。見表1。

表1 NIH對原發(fā)GIST切除術(shù)后危險(xiǎn)分級

2 結(jié)果

2．1 發(fā)生部位 食管2例(2．5%)，胃58例(72．5%)，十二指腸5 例(6．25%)，小腸12 例(15．0%)，結(jié)直腸 3 例(3．75%)。其中胃間質(zhì)瘤中，賁門1例，胃底38例，胃體17例，胃竇2例。

2．2 臨床表現(xiàn) 腹痛 33例(41．2%)，消化道出血 22例(27．5%)，腹脹5 例(6．2%)，發(fā)現(xiàn)腹部包塊 6 例(7．5%)，腹部不適 3例(5．2%)，嘔吐 2例(3．4%)，體重減輕 3例(3．8%)，無明顯不適7 例(8．8%)。

2．3 腫瘤標(biāo)志物檢查:行CEA檢查46例，陽性1例，行CA199檢查41例，陽性3例，CA125檢查18例，陽性4例，AFP檢查21例，均陰性。

2．4 影像學(xué)檢查 51例行CT檢查，42例(82．4%)陽性發(fā)現(xiàn)，其中26例(51．0%)提示間質(zhì)瘤，9例(17．6%)未發(fā)現(xiàn)病灶。43例行B超檢查，16例(37．2%)發(fā)現(xiàn)異?；芈晥F(tuán)，其中10例(23．3%)提示間質(zhì)瘤，27 例(62．8%)未發(fā)現(xiàn)病灶。

2．5 內(nèi)鏡檢查 60例行胃鏡檢查，53例(88．3%)發(fā)現(xiàn)黏膜隆起、腫物，其中40例(66．7%)提示間質(zhì)瘤，7例(11．7%)未發(fā)現(xiàn)病灶。28例行超聲內(nèi)鏡檢查，28例(100%)提示黏膜下隆起或腫物，其中26例(92．9%)提示間質(zhì)瘤。超聲內(nèi)鏡下GIST主要表現(xiàn)為位于黏膜肌層或固有肌層的圓形或橢圓形低回聲光團(tuán)，起源于固有肌層，內(nèi)部回聲可均勻或不均勻。提示潛在惡性7例，均與術(shù)后病理危險(xiǎn)分級相符合。

2．6 病理結(jié)果 GIST患者鏡下形態(tài)多為梭形細(xì)胞，也可有上皮樣細(xì)胞?？沙适鵂?、柵欄狀、巢狀排列。全部行免疫組化檢測 Vim陽性74例(92．5%)，CD34陽性68例(85%)，CD117陽性65例(75．0%)，S100陽性 3 例(3．8%)，NSE 陽性 15例(18．75%)。80例患者參照美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)2008年推薦的四級危險(xiǎn)度標(biāo)準(zhǔn)分級，極低度、低度、中度、高度分別為:14 例(17．5%)、26 例(32．5%)、18 例(22．5%)、22 例(27．5%)。

3 討論

GIST是發(fā)生于胃腸道黏膜下的一種常見腫瘤，文獻(xiàn)報(bào)道［2］GIST年發(fā)病率為0．02%，占消化道腫瘤的1% ～3%，主要發(fā)病人群為中老年人，中位年齡50～67歲，男女比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05);60% ～70%GIST發(fā)生于胃，20% ～30%發(fā)生于小腸。本組資料中以胃最多見，其次是小腸，與文獻(xiàn)［2］報(bào)道基本一致。GIST臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期可無癥狀，部分在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，根據(jù)腫瘤部位及大小，可表現(xiàn)為腹痛、消化道出血、腹部包塊、貧血、納差等，實(shí)驗(yàn)室檢查亦缺乏特異性，臨床常用腫瘤標(biāo)記物AFP、CEA、CA199、CA125在GIST診斷中無意義［3］。CT表現(xiàn)多呈向腔內(nèi)、腔外或同時(shí)向腔內(nèi)腔外突出的圓形或類圓形軟組織腫塊，少數(shù)呈不規(guī)則形或分葉狀，還可顯示與周圍臟器關(guān)系，同時(shí)亦可顯示淋巴結(jié)，臟器轉(zhuǎn)移情況，對于腫瘤良惡性鑒別有一定價(jià)值，但CT表現(xiàn)無特異性，確診有賴病理檢查［4］。本組資料亦顯示CT、B超對 GIST的診斷有一定價(jià)值，其中在小腸間質(zhì)瘤中陽性率較高，但常局限于發(fā)現(xiàn)腫塊，且不能早期發(fā)現(xiàn)，不能明確定性。B超檢查陽性率較低。常規(guī)內(nèi)鏡在臨床中廣泛采用，但是對于GISTs，常規(guī)內(nèi)鏡往往只能對黏膜處的隆起或潰瘍病變定位，定性診斷只能依靠活檢。GISTs大多位于黏膜下，常規(guī)內(nèi)鏡對于黏膜下病變的來源和深度無法了解;另外，病變表面覆蓋正常黏膜，活檢若無法準(zhǔn)確取材則易造成漏診。超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)可清晰地將消化道管壁分成5層結(jié)構(gòu)，分清胃壁與鄰近組織器官之間的關(guān)系、測量腫瘤的大小以及根據(jù)腫瘤大小和回聲性質(zhì)明確腫瘤的良惡性，為制定手術(shù)方案提供參考［5］。本組超聲內(nèi)鏡檢查28例，均發(fā)現(xiàn)黏膜下腫物，且提示潛在惡性7例，均與術(shù)后病理危險(xiǎn)分級相符合?？梢姵晝?nèi)鏡在GIST診斷中具有重要的意義，且具有預(yù)測良惡性價(jià)值，如果能結(jié)合超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢更能提高確診率，為治療提供依據(jù)，且安全可靠［6］。

綜上所述，GIST臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，合理綜合應(yīng)用CT、胃腸鏡、超聲內(nèi)鏡對明確診斷具有重要價(jià)值，超聲內(nèi)鏡術(shù)前確診率高，較一般內(nèi)鏡更能準(zhǔn)確診斷GIST，且有一定預(yù)測腫瘤侵襲性價(jià)值，應(yīng)更廣泛開展，病理檢查結(jié)合免疫組化仍是確診依據(jù)。

1 CSCO胃腸間質(zhì)瘤專家委員會(huì)．中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療專家共識(2011 年版)．臨床腫瘤學(xué)，2011，16:836-844．

2 Nilsson B，Bumming P，Meis-Kindblom JM，et al．Gastrointestinal stromal tumors:the incidence，prevalence，clinical course，and prognostication in the preimatinib mesylate era a population-based study in western Sweden．J Cancer，2005，103:821-829．

3 胡鳳玲，許國強(qiáng)，虞衛(wèi)華，等．十二指腸間質(zhì)瘤診治分析．中華消化雜志，2010，30:776-777．

4 鄭育聰，李健丁，張瑞平．胃腸道間質(zhì)瘤的影像學(xué)研究進(jìn)展．世界華人消化雜志，2010，18:49-53．

5 李兆申，金震東，鄒多武主編．胃腸道疾病內(nèi)鏡診斷與治療學(xué)．第1版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2009．236-238．

6 Kazuya A，Masafumi O．Gastrointestinal stromal tumor of the stomach:How to manage．World J Gastrointest Endosc，2010，16:271-277．