外傷性中心型腦疝患者治療分析

閆國防 朱明亮 廖勇仕

外傷性中心型腦疝是我國神經(jīng)外科的一類急癥，受傷早期臨床癥狀輕、易被忽視、加重急驟、病死率高是其突出的臨床特征，若搶救不及時(shí)將導(dǎo)致患者因呼吸循環(huán)系統(tǒng)衰竭而迅速死亡，總體預(yù)后不佳［1］。該病已經(jīng)成為神經(jīng)科學(xué)的研究重點(diǎn)，了解其疾病原理及過程，在引起病情質(zhì)變之前采取恰當(dāng)?shù)闹委煷胧┦侵委熁颊叩闹行姆▌t［2］。外傷性中心型腦疝患者98例，分析其臨床特征與治療方式，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院和解放軍第169中心醫(yī)院于2007年1月至2012年1月收治的外傷性中心型腦疝患者98例，均經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查確診，其中男62例，女36例;年齡21～68歲，平均年齡(38±10)歲;傷后0．5～6 h入院，平均入院時(shí)間3 h。致傷原因:墜落傷42例，車禍傷35例，打擊傷12例，滑跌傷9例。入院時(shí)GCS評分:13～15分8例，9～12分58例，6～8分22例，3～5分10例。

1．2 臨床表現(xiàn) 意識清醒或者朦朧患者32例，嗜睡28例，昏睡6例，淺昏迷17例，中深度昏迷15例;瞳孔縮小15例，對光反射遲鈍8例;雙側(cè)或單側(cè)病理征陽性12例。傷后3～24 h頭痛明顯加重，嘔吐、煩躁不安，30例患者2～3 h內(nèi)意識障礙加重，瞳孔發(fā)展為雙側(cè)縮小，一側(cè)或雙側(cè)散大，對光反射遲鈍或消失，單側(cè)或雙側(cè)病理征陽性，頸項(xiàng)強(qiáng)直。

1．3 影像學(xué)表現(xiàn) 入院急診顱腦CT檢查示:雙額葉挫裂傷出血67例，單側(cè)20例，單純雙側(cè)硬膜下血腫2例，一側(cè)1例，彌漫性腦腫脹8例。

1．4 治療方式

1．4．1 手術(shù)治療:對于幕上血腫量 ＞30 ml、后顱窩血腫量 ＞10 ml、中線結(jié)構(gòu)移位超過5 mm的外傷性顱疝患者，應(yīng)盡早采取手術(shù)治療［3］。本組手術(shù)治療65例，首先清除碎化腦組織與血腫，雙側(cè)額葉病變患者采用單冠切口聯(lián)合一側(cè)擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，以單側(cè)額葉病變?yōu)橹鞯幕颊卟捎脭U(kuò)大翼點(diǎn)入路，額顳頂葉挫裂傷伴(或不伴)硬膜下血腫及彌漫性腦腫脹者采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱，所有患者去骨瓣減壓后清除血腫和失活腦挫裂傷組織，徹底止血，硬膜做減張縫合。在常規(guī)止血、脫水治療的同時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)控低氧血癥、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥，加強(qiáng)早期營養(yǎng)支持。

1．4．2 保守治療:保守治療33例(其中4例因患者家屬要求給予保守治療)，床旁給予三角部腦室穿刺置管外引流，在保證血量有效循環(huán)的前提下，給予脫水、冬眠低溫等措施控制顱內(nèi)高壓，同時(shí)給予激素、神經(jīng)營養(yǎng)等對癥治療，同時(shí)行顱內(nèi)壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測。

1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 18．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者隨訪3～24個(gè)月，2組在身體狀況良好、重殘、植物生存狀態(tài)和死亡情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。2組輕殘比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。見表1。

表1 患者結(jié)局分析 例(%)

3 討論

中心型腦疝一般是指由幕上的占位性病變導(dǎo)致的腦中線壓迫移位，可以造成腦干、基底節(jié)、丘腦等部位的損傷［4，5］，表現(xiàn)為一系列生命體征紊亂，呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能失常，不及時(shí)治療常導(dǎo)致患者迅速死亡。由外傷導(dǎo)致的中心型腦疝其疾病發(fā)展可分為4期:間腦期、中腦-橋腦上部期、腦橋下部-延髓上部期、延髓期［6］，患者的臨床癥狀呈現(xiàn)有序變化，早期常因癥狀不明顯而忽略，未采取及時(shí)的手術(shù)治療，導(dǎo)致疾病進(jìn)展患者因治療無效死亡。

在中心型腦疝的治療中，提倡早期的手術(shù)治療，且以間腦期為關(guān)鍵［7］。當(dāng)患者的腦損傷處于間腦期時(shí)，其腦干功能尚未收到壓迫損害，腦干功能保持相對完整，此時(shí)若能及時(shí)解除幕上的壓力，可以有效避免幕下壓力的間接增大，保護(hù)腦干功能［8］。若不能及時(shí)有效地予以控制，壓力將由幕上傳入幕下，導(dǎo)致腦干受壓，因腦干損傷是患者最終死亡的最主要原因［2］，若手術(shù)治療處于間腦期后，療效甚微。本組保守治療中，2例因家長強(qiáng)烈拒絕手術(shù)治療而未能及時(shí)解除幕上的壓力而出現(xiàn)死亡，說明即使是再積極的顱內(nèi)降壓效果也是十分微小的。

本組手術(shù)治療中，我們選擇甘露醇、呋塞米等作為脫水劑外，還根據(jù)患者情況選用了氯化鈉注射液，降低顱內(nèi)壓效果較為明顯。本結(jié)果顯示手術(shù)治療組患者的治療結(jié)局明顯優(yōu)于保守治療組(P＜0．05)?？梢姡岣邔χ行男湍X疝“似緩而急”臨床特征的認(rèn)識，積極的進(jìn)行早期手術(shù)治療是改善外傷性中心型腦疝患者預(yù)后的最有效方式。

1 孫懷宇，陳振國，王鵬，等．雙額葉挫裂傷致中央型腦疝的治療體會(huì)．中華神經(jīng)外科雜志，2009，23:141．

2 蔣海清，雷劍，王肇平，等．CT測量腦中線結(jié)構(gòu)移位預(yù)測急性腦疝的臨床應(yīng)用．中國臨床醫(yī)生，2010，35:63-64．

3 王忠誠主編．王忠誠神經(jīng)外科學(xué)．第1版．武漢:湖北科技出版社，2005．428-448．

4 劉煒，王向兵，鄒志偉，等．經(jīng)頸總動(dòng)脈灌注20%甘露醇緩解腦疝的臨床觀察．海南醫(yī)學(xué)，2010，14:67-68．

5 王保華，裴永恩，惠國楨，等．雙額葉腦挫裂傷并發(fā)中央型腦疝42例患者診治體會(huì)．中國臨床神經(jīng)外科雜志，2008，5:301-302．

6 朱軍，刁興濤．外傷后多發(fā)性顱內(nèi)血腫26例治療經(jīng)驗(yàn)．河南外科雜志，2010，8:23-24．

7 Sahuquillo J，Poca MA，Amoros S．Current aspects of pathophy-siology and cell dysfunction after sever head injury．Curr Pharm Des，2010，7:1475-1503．

8 王銳，段國升，羅毅，等．急性腦損傷后繼發(fā)性腦腫脹和腦水腫發(fā)生機(jī)制的實(shí)驗(yàn)研究．中華創(chuàng)傷雜志，2008，14:200-202．