高齡患者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后切口感染的影響因素與治療

張?zhí)?鄭旭光 狄海冰 劉紅梅

手術(shù)切口感染是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生后可顯著影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及生命，且手術(shù)切口感染多發(fā)于高齡患者。隨著社會(huì)老齡化的日益加劇，越來(lái)越多的高齡冠心病患者需要接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，選擇有效的治療方法將有助于改善預(yù)后。本研究旨在了解高齡冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)手術(shù)切口感染的影響因素，并總結(jié)有效的治療策略。

1 資料與方法

1．1 一般資料 我院心臟外科2001年1月至2012年6月收治冠心病患者438例，其中單純性冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)412例，按年齡分為高齡組(≥70歲)148例和對(duì)照組(＜70歲)264例，其中高齡組發(fā)生切口感染患者21例，對(duì)照組手術(shù)切口感染患者14例，2組患者圍術(shù)期資料見(jiàn)表1。2組患者均采用胸部正中切口，在體外循環(huán)或非體外循環(huán)下完成冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，橋血管為左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈和大隱靜脈，均采用6根鋼絲固定胸骨，手術(shù)切口采用逐層縫合。術(shù)后發(fā)生感染時(shí)表現(xiàn)為發(fā)熱，傷口紅腫、疼痛，切口處有膿性分泌物溢出，均行分泌物培養(yǎng)，所有胸骨切口分泌物培養(yǎng)均為陽(yáng)性結(jié)果，以金葡菌、表葡菌為主，鮑曼不動(dòng)桿菌1例，陰溝腸桿菌1例;下肢切口感染患者中4例為陽(yáng)性，均為高齡患者，3例為表葡菌，1例為金葡菌。

表1 2組患者圍術(shù)期資料

1．2 方法

1．2．1 胸骨切口感染:對(duì)于胸骨切口感染的患者，診斷明確后均行敞開(kāi)切口，去除線結(jié)，通暢引流，清除失活組織，填塞高滲氯化鈉溶液紗布引流，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素。充分引流后1～4 d治療行二次手術(shù)，高齡組胸骨鋼絲松動(dòng)9例，對(duì)照組4例，2組患者中各有2例有明顯的骨蠟自骨縫排出，均在全麻下行拔除鋼絲，刮除骨蠟，清除縱隔膿性和壞死組織，用過(guò)氧化氫溶液和甲硝唑液反復(fù)沖洗，然后用0．9%氯化鈉溶液沖洗，距切口上端1 cm處切口，置入多孔細(xì)硅膠沖洗管于胸骨上中段后方，同時(shí)更換或重新安置心包縱隔引流管，外接負(fù)壓引流瓶。然后再次鋼絲固定胸骨，采用8根鋼絲加強(qiáng)固定胸骨，胸壁采取全層縫合，胸帶固定胸骨。術(shù)后行甲硝唑和0．9%氯化鈉溶液沖洗5～8 d，引流液變清澈，全身癥狀和白細(xì)胞計(jì)數(shù)趨于正常后停止沖洗，拔除沖洗管，待引流量較少后拔除引流管。其中1例高齡患者于引流后5 d體溫升高，再次出現(xiàn)傷口滲液，再次于全麻下行上述清創(chuàng)過(guò)程，術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸骨下段部分壞死，用咬骨剪剪除壞死胸骨，將左側(cè)胸大肌覆蓋缺損處，術(shù)后更換抗生素后痊愈。其余切口感染患者均為淺表感染，未侵及胸骨，經(jīng)敞開(kāi)引流3～5 d后局麻下行全層縫合后加壓包扎，每天更換敷料并查看傷口，均愈合良好。

1．2．2 下肢切口感染:患者中高齡患者發(fā)生下肢切口感染明顯增高，對(duì)于下肢切口感染，如無(wú)明顯裂開(kāi)，采取加強(qiáng)換藥，并抬高下肢促進(jìn)深靜脈回流，控制血糖水平，維持較高的白蛋白水平，給予利尿處理，避免過(guò)早活動(dòng)膝關(guān)節(jié)。對(duì)于1例效果不佳和1例切口明顯裂開(kāi)的高齡患者，采取局部切開(kāi)引流，待好轉(zhuǎn)后行清創(chuàng)縫合術(shù)，延長(zhǎng)拆線時(shí)間，該2例患者均為2型糖尿病合并嚴(yán)重的低蛋白血癥，下肢動(dòng)脈狹窄較顯著，其中1例有深靜脈通暢障礙。

1．2．3 全身支持治療:全身營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于高齡患者很重要，采取早期脂肪乳、氨基酸等營(yíng)養(yǎng)支持治療，根據(jù)白蛋白水平補(bǔ)充人血白蛋白，維持白蛋白水平在40 g/L左右;給予維生素的補(bǔ)足。所有糖尿病患者監(jiān)測(cè)血糖水平，行胰島素泵入或皮下注射控制血糖。

2 結(jié)果

胸骨切口感染患者中，僅1例患者行3次手術(shù)，余患者經(jīng)2期清創(chuàng)縫合后均愈合良好，痊愈出院;下肢切口感染的患者經(jīng)對(duì)癥處理或清創(chuàng)縫合后亦愈合良好。定期隨訪，所有患者無(wú)切口再次感染、縱隔炎等相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

隨著社會(huì)老齡化及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，高齡冠狀動(dòng)脈旁路移植患者越來(lái)越多［1，2］，手術(shù)切口感染的預(yù)防和治療顯得尤為重要，處理不當(dāng)可能會(huì)導(dǎo)致多次手術(shù)甚至死亡。本組高齡患者切口感染率為14%，較非高齡組患者5%的發(fā)生率和國(guó)內(nèi)外報(bào)道心臟手術(shù)切口感染發(fā)生率高［3－5］。對(duì)于高齡組患者，影響手術(shù)切口感染的眾多因素中，肥胖、糖尿病、下肢動(dòng)脈狹窄、白蛋白水平更為顯著。我們認(rèn)為這與高齡患者血運(yùn)差、血糖水平波動(dòng)大、體內(nèi)的蛋白儲(chǔ)備相對(duì)較少有關(guān)。對(duì)于高齡冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者行擇期手術(shù)前，需要嚴(yán)格控制血糖，并增加患者營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備，術(shù)前行下肢動(dòng)脈超聲，選擇動(dòng)脈狹窄較輕的大隱靜脈做橋血管。

根據(jù)切口感染的類型，我們采取不同的處理方式。胸骨切口感染患者，感染未深達(dá)胸骨時(shí)，我們采取單純清創(chuàng)縫合。有胸骨松動(dòng)、壞死時(shí)，可導(dǎo)致縱隔炎、骨髓炎，累及心臟，導(dǎo)致嚴(yán)重后果［6］，我們采取全麻下清除縱隔內(nèi)壞死組織，清創(chuàng)后再次固定，胸骨去除后行胸大肌填充覆蓋，這與國(guó)內(nèi)外處理胸部切口深部感染處理方法相似［4，7］。因胸骨松動(dòng)和清創(chuàng)后血運(yùn)差，我們采取增加鋼絲固定，并加強(qiáng)沖洗和引流。除1例患者因胸骨壞死再次清創(chuàng)去除死骨外，其余二次手術(shù)患者均愈合良好。對(duì)于下肢切口感染患者，高齡患者發(fā)病率明顯增高，大隱靜脈橋血管制備后，周圍組織液的回流障礙導(dǎo)致下肢切口感染，高齡患者的動(dòng)脈狹窄率增高，血供減少，故我們采用增加營(yíng)養(yǎng)，控制血糖，增加換藥后效果不佳再行清創(chuàng)縫合術(shù)。

對(duì)于高齡患者，全身營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備較正常人差，在切口感染時(shí)，營(yíng)養(yǎng)消耗增加，術(shù)后腸道吸收功能較差，這與本組高齡患者切口感染時(shí)的白蛋白水平明顯降低相符。我們采取補(bǔ)充白蛋白達(dá)到40 g/L，并增加靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)于血糖控制，口服降糖藥效果常不理想，靜脈泵入或者皮下注射胰島素效果顯著。

綜上所述，對(duì)于高齡冠心病患者，于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)前，盡量控制血糖平穩(wěn)和增加營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備;一旦發(fā)生切口感染后，根據(jù)不同的感染部位采取不同的治療方式，并輔以全身支持治療，這將有利于高齡冠心病患者發(fā)生切口感染后的康復(fù)。

1 王東文，張永，姚建民，等．80歲以上冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者臨床分析．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011，13:972-973．

2 Baskett R，Buth K，Ghali W，et al．Outcome in octogenarians undergoing coronary artery bypass grafting．CMAJ，2005，172:1183-1186．

3 伍冀湘，李夏明，束冬蘭．冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)切口感染44例病歷分析．中華醫(yī)院感染學(xué)，2001，11:36-37．

4 李斌，朱貴軍，王立新等．冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后胸部切口感染的治療．中國(guó)心血管病研究，2008，6:843-845．

5 Kluytmans JA，Mouton JW，Ijzerman EP，et al．Nasal carriage of Stap hylococcus aureus as a major risk factor for wound infections after cardiac surgery．J Infect Dis，1995，171:216-219．

6 Lu JC，Grayson AD，Jha P，et al．Risk factors for sternal wound infection and mid-term survival following coronary artery bypass surgery．Eur J Cardiothorac Surg，2003，23:943-949．

7 Sofer D，Gurevitch J，Shapira I，et al．Sternal wound infections in patients after coronary bypass grafting using bilateral skeletonized internal mammary arteries．Ann Surg，1999，229:585-590．