奧美拉唑在顱腦手術(shù)圍術(shù)期的胃黏膜保護作用

倪紅偉 張英 賀廣寶 史東平

上消化道出血是顱腦手術(shù)危及患者生命的嚴重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為25% ～75%［1］，最常見的原因是應(yīng)激性潰瘍(stress ulcer，SU)或急性胃黏膜病變(acute stress mucosal lesion，AGML)。奧美拉唑在上消化道出血中的作用確切。國內(nèi)對于應(yīng)激性潰瘍多數(shù)還停留在出血后的治療上，部分研究目標已經(jīng)轉(zhuǎn)移到預(yù)防的角度，但對顱腦手術(shù)引起的應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防，筆者還鮮見報道，尤其是在應(yīng)激狀態(tài)下預(yù)防治療后，觀察體內(nèi)相關(guān)激素、反映胃黏膜灌注狀態(tài)的指標有無變化的研究甚少。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我院2007至2008年顱腦手術(shù)患者21例，擇期行神經(jīng)外科手術(shù)，男12例，女9例;平均年齡(50±14)歲;ASA分級Ⅰ～Ⅱ;其中腦膜瘤13例，膠質(zhì)瘤5例，動脈瘤3例。所有患者無心、肺、肝、腎功能障礙，無長期應(yīng)用華發(fā)令、阿司匹林史，無胃腸道病史。隨機分為試驗組11例和對照組10例，試驗組術(shù)前1 h靜脈注射洛賽克40 mg。

1．2 方法 術(shù)前30 min肌內(nèi)注射咪唑安定3 mg，患者入室后靜脈注射長托寧1 mg。連接Datex-Ohmeda S/5監(jiān)護儀監(jiān)測生命體癥，開放靜脈通路，并行動脈穿刺，留導(dǎo)尿。經(jīng)鼻腔或口腔置入胃黏膜pH導(dǎo)管，回抽有胃液或胃泡區(qū)聽診有氣過水聲說明置管成功，并與監(jiān)護儀連接。麻醉誘導(dǎo):咪唑安定0．03 mg/kg、丙 泊 酚 2 mg/kg、芬 太 尼 3 μg/kg、羅 庫 溴 銨0．8 mg/kg，插管后采用Driger麻醉機間歇正壓通氣，調(diào)整潮氣量和呼吸頻率，保持呼氣末二氧化碳在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)。靜脈輸注丙泊酚和瑞芬太尼，復(fù)合吸入七氟醚(＜1 MAC)維持麻醉，維持收縮壓較基礎(chǔ)值降低30%或平均動脈壓(MAP)不低于60 mm Hg。分別記錄手術(shù)開始前(T0)手術(shù)開始1 h(T1)，手術(shù)開始2 h(T2)，術(shù)后1 h(T3)，由空氣胃張力計自動測定的PgCO2值，同時抽取動脈血進行血氣分析，輸入血氣分析值后根據(jù)Henderson-Hasselbach公式:胃黏膜內(nèi) pH 值(Gastric intramucosal pH，pHi)=6．1+log(HCO3－/PgCO2×0．0304)自動算出pHi。各時點抽血2 ml在干燥潔凈試管中，在4℃下2 000 r/min離心15 min后，取血清置于－70℃冰箱內(nèi)備測胃泌素濃度，所有標本均在同一時間內(nèi)采用中國原子能科學(xué)研究院同位素所提供的胃泌素試劑盒測定血清胃泌素，實驗由專人操作。

1．3統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 11．0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗組血清胃泌素在T1、T2均升高，T3明顯升高，顯著高于T0，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0．05)。試驗組 pHi與 T0比較，T1、T2和T3明顯下降(P ＜0．05);與試驗組比較，對照組pHi在 T1、T2、T3 顯著下降(P ＜0．05)。見表1、2。

表12組各時點血清胃泌素比較pg/ml，±s

表12組各時點血清胃泌素比較pg/ml，±s

注:與 T0 比較，*P ＜0．05

T0 T1 T2 T3試驗組(n=11) 83±19 99±37* 84±17* 124±41組別*對照組(n=10)94±7 78±38 83±44 92±35

表22組各時點pHi變化±s

表22組各時點pHi變化±s

注:與 T0 比較，P ＜0．05;與對照組比較，P ＜0．05

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3 討論

奧美拉唑作為質(zhì)子泵抑制劑(PPI)，能特異性的作用于壁細胞質(zhì)子泵，抑制H+-K+-ATP酶，從而阻斷胃酸分泌的最后通道［2，3］，因此有效地抑制基礎(chǔ)胃酸及因刺激而產(chǎn)生的胃酸分泌，奧美拉唑阻斷了高胃酸對胃黏膜的破壞，保護了胃黏膜屏障，使之雖然處于應(yīng)激狀態(tài)下也不受損害，減少了應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生。

血清胃泌素的提高，符合胃酸被抑制的生理反應(yīng)，并且是藥物效能的一個指標。Robinson［4］認為PPI抑制酸分泌時，血清胃泌素的濃度和酸抑制的程度有顯著的相關(guān)性。胃泌素可加速胃黏膜細胞DNA、RNA、蛋白質(zhì)的合成及上皮細胞更新，從而促進胃黏膜的修復(fù)［5］。胃泌素還可增加胃黏膜血流量，使反向彌散至黏膜內(nèi)的過量H+被血中的HCO3－所中和或攜走，從而防止H+對胃黏膜細胞的損害，而明顯縮小應(yīng)激性潰瘍的大小，其中膽囊收縮素(CCK)β受體，降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)及一氧化氮可能起了一個介導(dǎo)作用。Lepard等［6］研究顯示，胃泌素促進腸嗜鉻樣細胞增生，可增加胃酸的分泌，雖然增加的胃酸可致胃黏膜損害，但因其可促胃黏膜的修復(fù)，增加胃黏膜血流量，故總體上并沒有表現(xiàn)為胃黏膜糜爛。因而提示，胃泌素在應(yīng)激性潰瘍出血中發(fā)生發(fā)展中既有損害作用又有保護作用，但在奧美拉唑預(yù)防治療的前提下，其保護作用大于其損害作用，而最終表現(xiàn)為保護作用，達到防止胃黏膜糜爛或潰瘍出血的目的。

pHi不僅能反映胃黏膜的酸度，還能反映胃黏膜血流灌注和氧供情況［7］，可預(yù)測胃腸道損傷情況和功能恢復(fù)狀況。當(dāng)患者處于手術(shù)及麻醉等非生理狀態(tài)時，胃pHi下降。手術(shù)中胃pHi下降超出正常范圍一段時間后，表明胃腸黏膜缺血缺氧達到一定程度，可致胃腸道功能恢復(fù)減慢，嚴重者可引起應(yīng)激性潰瘍等術(shù)后并發(fā)癥。Fiddian-Green等［8］最早把pHi監(jiān)測用于應(yīng)激性潰瘍出血的預(yù)測。當(dāng)pHi≤7．35時，胃黏膜出血的可能性明顯增加［9］;但臨床上常以 pHi≤7．32為一個預(yù)測點，來預(yù)測患者術(shù)后情況［10］。pHi值的測定之所以能預(yù)測應(yīng)激潰瘍的發(fā)生，是因為在應(yīng)激狀態(tài)下，隨著時間的延長pHi呈進行性下降，同時胃黏膜損傷的程度明顯加重。研究表明pHi能較好地反映出胃黏膜損傷的程度，預(yù)測應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生［10］。

綜上所述，奧美拉唑能刺激胃竇G細胞釋放胃泌素，從而促進胃黏膜的修復(fù)，增加胃黏膜血流量。奧美拉唑能有效抑制胃酸分泌，降低胃內(nèi)酸度，提高胃黏膜pH值。應(yīng)激狀態(tài)下進行預(yù)防性治療，奧美拉唑起到保護胃黏膜的作用，有助于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。

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6 Lepard KJ，Mohammed JR，Stephens RL．Gastric ECL-cell hyperplasia produces enhances in basal and stimulated gastric acid output but not gastric erosion formation in the rat．Gen Pharmacol，1997，28:415．

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