糖尿病與牙周病關(guān)系研究

民航總醫(yī)院（100025）黃春水

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院（100050）魏表

牙周病是通過細(xì)菌引起的炎癥破壞牙齒支撐組織的一種疾病，是人類牙齒缺失的主要原因，重度牙周病嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量[1]。糖尿病是一種全身性疾病，是一種由于缺乏或胰島素水平下降進(jìn)而導(dǎo)致血糖水平增加和脂質(zhì)代謝異常的疾病。它直接或間接的影響身體器官及其功能，其并發(fā)癥包括牙周病，視網(wǎng)膜病變，腎病，神經(jīng)病變，心腦血管疾病[2]。牙周病是糖尿病的重要并發(fā)癥之一，為了更好了解兩者關(guān)系，以我院內(nèi)科住院患者為對象進(jìn)行了初步研究，并就牙周基礎(chǔ)治療對伴糖尿病牙周病患者的牙周狀況以及血糖指標(biāo)的影響進(jìn)行比較分析，現(xiàn)將詳細(xì)情況總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 在2010年10月～2012年10月我院內(nèi)科住院患者中進(jìn)行選擇。選擇44例2型糖尿病的患者（確診為2型糖尿病一年以上）為糖尿病組，選擇40例非糖尿病患者為對照組。糖尿病組44例患者中，男21例，女23例，年齡37～60歲，平均年齡47.5歲；對照組40例患者中，男19例，女21例，年齡36～62歲，平均年齡48.9歲。兩組性別、年齡無顯著性差異（P均＞0.05）。

1.2 調(diào)查方法 對兩組患者的調(diào)查項(xiàng)目包括牙齦出血、牙齦退縮、牙齒松動、牙齒缺失四個(gè)方面，所有檢查由同一醫(yī)師進(jìn)行。

1.3 患者篩選和治療 從糖尿病組44例患者中篩選出18例牙周病患者，需滿足以下條件：至少15顆天然牙；患者用藥規(guī)律無明顯變化，近期血糖水平相對穩(wěn)定。

對該18例患者進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療，包括齦上潔治和齦下刮治等。治療中輔以良好鎮(zhèn)痛，以減少組織損傷。所有操作由同一醫(yī)師完成，同時(shí)醫(yī)師對患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生教育，并提供相應(yīng)指導(dǎo)。治療結(jié)束后8周復(fù)診。記錄治療前、后10顆受試牙牙周袋探診深度（Probing Dept，PD）和牙周附著喪失（Attachment Loss，AL）指標(biāo)，每顆指數(shù)牙記錄六個(gè)位點(diǎn)，并取六個(gè)位點(diǎn)平均值。測定患者治療前、后采靜脈血糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，HbAlc）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)處理使用 SPSS13.0軟件，采用χ2檢驗(yàn)及配對t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過對比糖尿病組和對照組牙周狀況，可以發(fā)現(xiàn)糖尿病組的各項(xiàng)指標(biāo)均低于對照組，且具有顯著性差異，見附表1。對從糖尿病組中挑選出的18例牙周病患者，治療后PD、AL和HbAlc水平與治療前有明顯變化，且均具有顯著性差異（P＜0.05），牙周病變和糖尿病癥狀都得到一定程度緩解，見附表2。

3 討論

3.1 糖尿病對牙周病的影響 由上述數(shù)據(jù)可知糖尿病患者出現(xiàn)牙周疾病的幾率要明顯大于非糖尿病患者。這是由于糖尿病患者身體組織的細(xì)胞微環(huán)境已經(jīng)發(fā)生改變，會導(dǎo)致許多的不良反應(yīng)。糖尿病和牙周病之間的作用機(jī)制主要涉及牙周微血管病變，免疫細(xì)胞功能的改變和晚期糖化終末產(chǎn)物積聚。

經(jīng)典理論認(rèn)為，糖尿病并發(fā)牙周病變是在體內(nèi)血糖紊亂的基礎(chǔ)上通過以下途徑產(chǎn)生的：血糖升高影響正常的血流，使血小板粘附、聚集加強(qiáng)，抗凝血因子減少，紅細(xì)胞脆性增加，造成組織缺氧，血管內(nèi)皮損傷，從而使細(xì)菌及其毒素的侵襲和感染更容易發(fā)生[3]。同時(shí)糖尿病還能引起體內(nèi)炎癥因子增多，糖尿病患者牙齦的血管內(nèi)皮下基底膜由于沉積了免疫球蛋白和補(bǔ)體C3而變厚，進(jìn)而影響正常的營養(yǎng)和水的代謝，這也是導(dǎo)致糖尿病牙周病和非糖尿病牙周病區(qū)別的重要影響因素[4]。

在正常情況下，牙周組織抵御致病菌感染主要依靠的是中性粒細(xì)胞（Polymorphonuclear Neutrophils，PMNs），但在糖尿病患者中，中性粒細(xì)胞的趨化減弱，使其抗菌功能明顯下降。糖尿病患者體內(nèi)的單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞對病原菌的反應(yīng)性被調(diào)高以代替中性粒細(xì)胞的功能，而其高反應(yīng)性致使糖尿病患者的白細(xì)胞介素（Interleukin，IL）-6和腫瘤壞死因子（Tumor Necrosis Factor，TNF）-α等炎癥因子水平明顯增加，導(dǎo)致過度炎癥反應(yīng)，繼而引起牙周組織的破壞[5]。TNF-α是一種多功能的細(xì)胞因子，可促進(jìn)各種效應(yīng)T細(xì)胞誘導(dǎo)趨化介質(zhì)的表達(dá)，促進(jìn)破骨細(xì)胞的活性，誘導(dǎo)成骨細(xì)胞凋亡，從而加強(qiáng)骨吸收[6][7]。

附表1 糖尿病組和對照組牙周狀況對比

附表2 治療前后PD、AL和HbAlc對比（±s ）

附表2 治療前后PD、AL和HbAlc對比（±s ）

時(shí)間 總數(shù) PD（mm） AL（mm） HbAlc（mmol/L）治療前 18 6.52±2.11 5.61±1.22 9.11±1.42治療后 18 5.33±2.08 4.19±1.58 8.38±1.20

附圖 糖尿病影響牙周病的可能機(jī)制示意圖

持續(xù)的高血糖會導(dǎo)致蛋白質(zhì)和糖之間的非酶促不可逆反應(yīng)，生成晚期糖化終末產(chǎn)物（Advanced Glycation End Products，AGEs）。AGEs是由還原糖的醛基或酮基與蛋白質(zhì)的游離氨基反應(yīng)生成的，可影響蛋白質(zhì)原來生理功能的發(fā)揮。膠原是基質(zhì)蛋白，富含賴氨酸及羥基氨酸，容易發(fā)生糖化。膠原作為牙周組織的重要成分之一，其功能的缺失必然降低牙周組織損傷的修復(fù)[8]。同時(shí)，位于細(xì)胞表面的晚期糖化終末產(chǎn)物受體（Receptor for Advanced Glycation End Products，RAGE）與AGEs相互作用，導(dǎo)致炎癥因子水平的調(diào)高[9]，使生產(chǎn)細(xì)胞外基質(zhì)的細(xì)胞發(fā)生細(xì)胞凋亡，干擾骨細(xì)胞分化，抑制骨細(xì)胞的功能，使骨形成減少[10]。

綜合所述，糖尿病影響牙周病的可能機(jī)制可歸納如附圖所示。糖尿病患者持續(xù)的高血糖狀態(tài)引起牙周微血管病變，PMN功能受到影響和AGE積聚。AGE積聚和PMN功能變化直接導(dǎo)致炎癥因子增加，繼而引起過度的炎癥反應(yīng)，加速細(xì)胞凋亡，降低組織修復(fù)能力；炎癥因子的增加還可以作用于牙齦血管，加速其病變；此外，AGE積聚可直接導(dǎo)致細(xì)胞凋亡，組織修復(fù)能力下降。由于以上機(jī)制的綜合作用，糖尿病患者中牙周病發(fā)病率要高于非糖尿病患者。

3.2 牙周基礎(chǔ)治療對伴糖尿病牙周病患者的影響 由本研究結(jié)果可知，對伴糖尿病牙周病患者進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療后，PD、AL和HbAlc水平與治療前有明顯改善。糖尿病是一種自身免疫性疾病，牙周病會導(dǎo)致慢性感染加重，增加胰島素抵抗[11]。因此，對牙周狀況的改善能使糖尿病癥狀得到一定緩解。

對于伴有糖尿病的牙周病患者進(jìn)行牙周治療時(shí)，必須首先控制血糖。對于血糖明顯升高，伴有酮癥酸中毒的患者，應(yīng)將口服降糖藥改為注射胰島素，待血糖水平控制后，再進(jìn)行牙周治療[12]。

同時(shí)對伴有糖尿病牙周炎患者的治療應(yīng)該包括牙科醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生，對于感染嚴(yán)重或血糖水平難以控制的患者，應(yīng)及時(shí)與內(nèi)科醫(yī)生會診，確定相應(yīng)解決方案。進(jìn)行牙周治療時(shí)應(yīng)提前向患者提供飲食建議，就診應(yīng)安排在早餐后，減少患者就診前體力消耗，縮短就診時(shí)間，以維持適當(dāng)?shù)难瞧胶鈁13]。

總之，糖尿病和牙周病之間相互影響。糖尿病患者患牙周病幾率較高，牙周基礎(chǔ)治療可以在一定程度上緩解糖尿病的癥狀。