腎嫌色細(xì)胞癌螺旋CT 表現(xiàn)與病理對(duì)照分析

徐 曉 趙振華 王伯胤 王 挺 浙江省紹興市人民醫(yī)院放射科 紹興312000

腎嫌色細(xì)胞癌（chromophobe cell renal carcinoma，CCRC）是一種少見(jiàn)的腎癌亞型，預(yù)后較好，其CT表現(xiàn)具有一定的特征性。國(guó)內(nèi)對(duì)其影像表現(xiàn)報(bào)道較少，筆者收集2008年6月—2012年10月經(jīng)我院病理確診的13例患者的臨床及影像資料，分析其CT表現(xiàn)，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高對(duì)該病術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 13例中男6例，女7例，年齡39～73歲，平均53.5歲。10例在體檢或其它非相關(guān)疾病檢查時(shí)無(wú)意發(fā)現(xiàn)，其中1例有BUN、SCr 升高：3例以患側(cè)腹痛或腹部不適就診發(fā)現(xiàn)。13例患者均無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)血尿、蛋白尿。

1.2 檢查方法 患者均行多層螺旋CT（GE Bright Speed 16）多期掃描，包括平掃、皮質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期，有7例行延時(shí)掃描?；颊邫z查前常規(guī)禁食8h，檢查前30min 攝水800～1 000mL。先行上腹部平掃，后經(jīng)肘靜脈注射非離子型碘對(duì)比劑（300mg/mL）80～100mL，注射流量3～4mL/s。皮質(zhì)期于注射對(duì)比劑后22～30s開(kāi)始掃描，實(shí)質(zhì)期延遲時(shí)間為50～70s，延時(shí)掃描約為2min。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流200mA，掃描層厚5mm，重建層厚2.5mm。

2 結(jié)果

2.1 大體CT 表現(xiàn) 13例CCRC 均為單側(cè)單發(fā)病灶，左腎7例，右腎6例。11例呈類(lèi)圓形，2例“8”字形，邊緣均光滑，與腎實(shí)質(zhì)分界清。腫瘤中心均位于腎髓質(zhì)或皮髓質(zhì)交界區(qū)，均有不同程度的突出腎輪廓膨脹生長(zhǎng)，見(jiàn)圖1（封三）。2例“8”字形CCRC 同時(shí)向腎盂及腎輪廓外突出，最大徑2.1～9.2cm，平均5.1cm，見(jiàn)圖2（封三）。

圖1 a-1d 分別為CT 平掃、皮質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期、延時(shí)掃描。CT 平掃左腎中上極腎實(shí)質(zhì)內(nèi)一等密度類(lèi)圓形腫塊，略突出腎輪廓，密度均勻，邊界清晰，增強(qiáng)掃描輕中度均勻強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期CT 值略高于皮質(zhì)期，各期掃描腫塊密度均低于腎皮質(zhì)。圖2 實(shí)質(zhì)期冠狀位重建顯示左腎中極一腫塊，“8”字形，邊界清，有假包膜，其內(nèi)有小條狀密度減低影，低密度“影在延時(shí)期輕度強(qiáng)化，提示為“中心疤痕。圖3 嫌色細(xì)胞癌，癌組織未穿透腎包膜，脈管內(nèi)未見(jiàn)明顯癌栓，輸尿管切緣未見(jiàn)癌組織累犯。

2.2 CT 平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn) 8例CCRC 平掃密度均勻，為等或略高密度，5例CCRC 平掃密度不均，其中壞死3例，鈣化3例。增強(qiáng)后密度均勻的8例CCRC 強(qiáng)化均勻，各期腫瘤密度均低于腎皮質(zhì)，見(jiàn)圖1a～1d（封三）。另5例CCRC 增強(qiáng)后實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化基本均勻，各期密度均低于腎皮質(zhì)。12例CCRC 實(shí)質(zhì)期CT 值均略高于皮質(zhì)期。1例CCRC 實(shí)質(zhì)期CT 值略低于皮質(zhì)期。延時(shí)期，腫瘤密度均明顯減低，CT 值低于腎皮質(zhì)，但略高于平掃時(shí)腫瘤CT 值。延時(shí)期顯示兩例CCRC 內(nèi)輪輻狀略高密度影，提示為中心疤痕的延時(shí)強(qiáng)化。6例CCRC的腎盂、腎盞受壓變形，但未見(jiàn)明顯破壞。13例腎盂、腎竇、腎周及腎血管均未受侵。

2.3 病 理 13例均行腎癌根治術(shù)，腫瘤最大徑2.1～9.2cm，與周?chē)I實(shí)質(zhì)分界清，均可見(jiàn)假包膜。有壞死或囊變3例，有輪輻狀疤痕2例，鈣化3例。6例腎盂腎盞受壓變形明顯，但未見(jiàn)浸潤(rùn)。腎周淋巴結(jié)陰性，腎靜脈內(nèi)未見(jiàn)瘤栓，腫瘤分期為T(mén)1～2，N0M0。顯微鏡下見(jiàn)嗜酸細(xì)胞型3例，典型型7例。癌組織多呈片狀、梁狀、腺狀分布，腫瘤細(xì)胞呈多角形嫌色細(xì)胞或圓形嗜酸細(xì)胞，胞質(zhì)淡紅染色或嗜酸性，細(xì)胞核小，部分核仁不明顯，胞膜界限清，見(jiàn)圖3（封三）。

3 討論

3.1 臨床和病理 腎嫌色細(xì)胞癌（CCRC）是腎細(xì)胞癌的一種亞型，發(fā)生率較低，約占腎細(xì)胞癌的5%,于1985年Thoenes 等[1]報(bào)道。CCRC 具有低度惡性，極少?gòu)?fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，預(yù)后較好，死亡率低于10%。發(fā)病年齡多為50～60歲人群，平均年齡約54歲,男女發(fā)病幾率相等[2]。本組男女比例接近，平均年齡53.5歲，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。腫塊大小一般在1～30cm，多為單發(fā)。

CCRC 有完整假包膜，生長(zhǎng)緩慢，臨床癥狀常不明顯，常于體檢或其它疾病檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，部分患者因腫瘤生長(zhǎng)較大產(chǎn)生局部壓迫癥狀而就診。臨床表現(xiàn)可為腹痛、腹部不適、血尿等。CCRC 其組織學(xué)來(lái)源為腎集合管上皮[3]，大體標(biāo)本腫瘤一般為球形，邊界光整，切面質(zhì)地均勻，淡黃褐色，部分可見(jiàn)小囊，少數(shù)可見(jiàn)壞死、出血、鈣化、纖維疤痕。經(jīng)HE 染色，顯微鏡下CCRC 分為典型型和嗜酸型。光鏡下特點(diǎn)胞膜明顯。

3.2 CT 表現(xiàn) CCRC 多為膨脹性生長(zhǎng)，多有假包膜，發(fā)現(xiàn)時(shí)一般較大，多為圓形或類(lèi)圓形外凸樣生長(zhǎng)，本組10例為類(lèi)圓形，2例呈“8”字形，李斌等[4]曾報(bào)道過(guò)3例“8”字形生長(zhǎng)CCRC，筆者認(rèn)為可能是腫瘤向腎竇及腎外兩個(gè)方向生長(zhǎng)，而腎竇及腎外凸起部分較腎內(nèi)阻力低相對(duì)生長(zhǎng)快而形成“8”字形。本組病例CT 平掃多為密度均勻，5例密度不均者最大徑均＞5cm。筆者認(rèn)為腫瘤的均質(zhì)性與腫瘤大小有關(guān)。這與Russo 等[5]報(bào)道的一致。kim 等[6]研究腎癌亞型的CT 表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)相同大小范圍內(nèi)CCRC 勻質(zhì)性比例明顯高于其他亞型，而且＞7cm的腫瘤，具有勻質(zhì)性表現(xiàn)的僅有CCRC，表明CCRC 影像學(xué)上具有勻質(zhì)性的傾向。本組3例有鈣化，鈣化常表示腫瘤的惡性程度度低。2例有“中心疤痕”，出現(xiàn)“中心疤痕”以往常認(rèn)為是嗜酸細(xì)胞瘤的特征，但Kondo 等[7]回顧性分析11例CCRC的CT 和MRI 表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)3例腫塊中央顯示輪輻狀低密度瘢痕，認(rèn)為瘤內(nèi)星芒狀纖維瘢痕亦是CCRC的影像學(xué)表現(xiàn)。增強(qiáng)后各期掃描腫瘤密度均低于腎皮質(zhì)，與Mugiya 等[8]報(bào)道CCRC的增強(qiáng)表現(xiàn)一致,顯示了少血供腫瘤的特點(diǎn)。本組12例實(shí)質(zhì)期CCRC 密度均略高于皮質(zhì)期，1例實(shí)質(zhì)期CT 值略低于皮質(zhì)期，說(shuō)明CCRC 有相對(duì)延時(shí)強(qiáng)化特點(diǎn)，與周曉俊等[9]報(bào)道相似。5例行腎盂期掃描的CCRC 在延時(shí)期造影劑均有明顯消除，但密度略高于平掃期，高于周?chē)I實(shí)質(zhì)。

RCCC 多分化程度較高，分期較早，一般為為I～Ⅱ期，侵犯腎周、腎靜脈或下腔靜脈較少見(jiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也較少見(jiàn)[10-11]，本組病例無(wú)1例有腎周侵犯、腎門(mén)及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腎血管瘤栓、其它臟器轉(zhuǎn)移，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

3.3 診斷和鑒別診斷 RCCC 需與其它類(lèi)型腎癌、嗜酸細(xì)胞瘤、少脂肪血管平滑肌脂肪瘤等相鑒別。腎透明細(xì)胞癌主體多位于腎皮質(zhì)，常侵蝕性生長(zhǎng)，腫瘤較小時(shí)密度常不均勻，壞死囊變多見(jiàn)。皮質(zhì)期強(qiáng)化常較明顯，并常高于腎皮質(zhì)，實(shí)質(zhì)期CT 值迅速下降，常低于腎皮質(zhì)，呈典型的速升速降型。集合管癌位于腎髓質(zhì)，侵襲性生長(zhǎng)，腎竇早期受累，進(jìn)展較快，較早發(fā)生局部侵襲及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。乳頭狀腎癌常有家族遺傳史，影像上與CCRC 較難鑒別。腎嗜酸細(xì)胞瘤多起源于腎集合管上皮細(xì)胞的良性腫瘤，皮質(zhì)期強(qiáng)化明顯，常高于腎皮質(zhì)，特征性的輪輻狀疤痕較CCRC 多見(jiàn)。其它特征與CCRC 相似，因此常需病理鑒別。少脂肪的血管平滑肌脂肪瘤，一般薄層重建后能測(cè)出少量脂肪密度。

總之，CCRC 有特征性的影像表現(xiàn)，常單側(cè)發(fā)病，膨脹性生長(zhǎng)，有假包膜，實(shí)質(zhì)密度均勻，皮質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期輕中度強(qiáng)化，各期強(qiáng)化均低于腎皮質(zhì)，多無(wú)遠(yuǎn)近轉(zhuǎn)移，臨床癥狀不明顯。但影像上與其它腎臟腫瘤常有重疊表現(xiàn)，因此最后還需要病理確診。

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