758例骨科手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性分析

林永棠，楊 陽，張叢梅，梁敏燕(廣西梧州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西梧州 543000)

抗菌藥物是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的藥物之一，抗菌藥物有效地降低了各種嚴(yán)重細(xì)菌感染性疾病的死亡率，在治療細(xì)菌性感染方面發(fā)揮了重大的作用。但由于抗菌藥物的不合理使用甚至濫用，導(dǎo)致了細(xì)菌耐藥性的廣泛出現(xiàn)，為此，國家出臺了一系列關(guān)于抗菌藥物使用的指導(dǎo)原則和意見來規(guī)范和促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。本文對2010年1月—2011年12月我院758例骨科手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況進(jìn)行回顧性分析，以促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取我院上肢骨關(guān)節(jié)科、下肢骨一科、下肢骨二科、脊柱骨科2010年1月—2011年12月758例骨科手術(shù)患者病歷資料。其中男性426例，女性332例;年齡10個月～91歲，平均50.1歲;住院時間為3～67 d，平均14 d;Ⅰ類切口463例，Ⅱ類切口295例。主要的手術(shù)類型為骨折切開復(fù)位固定術(shù)(278例)、術(shù)后取內(nèi)固定物(265例)、閉合復(fù)位內(nèi)空心釘固定術(shù)(108例)、腰椎間盤髓核摘除術(shù)(61例)。

1.2 方法

記錄患者基本信息(包括姓名、性別、年齡、住院號、入院和出院日期等)、手術(shù)情況(診斷手術(shù)名稱、手術(shù)時間等)、手術(shù)切口類型，記錄患者使用抗菌藥物名稱、劑型、給藥途徑、用法與用量、聯(lián)合用藥情況、用藥起止日期，更換抗菌藥物情況等。利用Excel電子表格進(jìn)行統(tǒng)計、分析。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》評價抗菌藥物使用合理性，合理性評價標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性評價標(biāo)準(zhǔn)Tab1 Evaluation criteria for rational perioperative use of prophylactic antibiotics

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用種類

758例骨科手術(shù)患者中有721例使用了抗菌藥物，使用率達(dá)95.12%。使用的抗菌藥物共涉及6大類18個品種，全部為靜脈給藥，35%以上患者整個治療過程中使用不止1種抗菌藥物或中途更換藥品。使用率排序前4位的抗菌藥物分別為頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢他定，見表2。

表2 抗菌藥物使用品種、使用率(%)及其排序Tab2 Variety of prophylactic antibiotics，use frequency(%)and its rank

2.2 抗菌藥物給藥時間及持續(xù)時間

758例骨科手術(shù)患者中，術(shù)前使用抗菌藥物的有696例，占96.53%，其余均為術(shù)后當(dāng)日用藥。抗菌藥物給藥時間與持續(xù)時間見表3。

表3 抗菌藥物給藥時間及持續(xù)時間Tab3 Time and duration of perioperative use of prophylactic antibiotics

2.3 抗菌藥物聯(lián)合用藥與更換情況

721例使用抗菌藥物的患者中單用1種抗菌藥物的有443例，占61.44%;二聯(lián)用藥的有278例，占38.56%;無三聯(lián)或三聯(lián)以上用藥。聯(lián)合用藥以頭孢菌素類+克林霉素、氟喹諾酮類+克林霉素多見。使用中未更換抗菌藥物的有576例，占79.89%;更換1種的有101例，占14.01%;更換2種的有44例，占6.1%。聯(lián)合用藥和更換用藥多數(shù)在病歷上沒有注明原因。

2.4 抗菌藥物使用不合理情況

我院骨科手術(shù)圍術(shù)期使用抗菌藥物存在的不合理內(nèi)容與其他文獻(xiàn)報道相似［1］，主要不合理現(xiàn)象表現(xiàn)為給藥時間不當(dāng)、術(shù)后用藥時間過長、選藥不當(dāng)、換藥不合理、用藥劑量不合理等，見表4。

表4 抗菌藥物使用不合理分類Tab4 Classification of irrational perioperative use of prophylactic antibiotics

3 討論

合理使用抗菌藥物，對于預(yù)防手術(shù)部位的感染和延緩耐藥菌株的產(chǎn)生有著重要的意義。預(yù)防性用藥的目的是在手術(shù)開始和整個手術(shù)期間，抗菌藥物有足夠的血藥濃度和組織濃度，從而阻止細(xì)菌的定植和感染的發(fā)生。通過檢查，發(fā)現(xiàn)我院骨科圍術(shù)期抗菌藥物使用主要存在以下問題:

3.1 抗菌藥物預(yù)防性使用率過高

抗菌藥物對預(yù)防骨科手術(shù)部位的感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染有重大意義，但并非所有的骨科手術(shù)都需要使用抗菌藥物。圍術(shù)期預(yù)防性用藥的基本原則是根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。切口分類是決定是否需進(jìn)行抗菌藥物預(yù)防的重要依據(jù)［2］。Ⅰ類切口為清潔手術(shù)，嚴(yán)格按規(guī)范進(jìn)行無菌操作，原則上是無需預(yù)防性用藥的。除了手術(shù)時間長、創(chuàng)面大，一旦感染后果嚴(yán)重，或患者為高危人群(糖尿病、免疫功能低下、高齡、營養(yǎng)不良等)時可預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院463例Ⅰ類切口手術(shù)中，有426例預(yù)防性應(yīng)用了抗菌藥物，占92.01%，與預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物低于30%的要求有很大差距。除腰椎間盤髓核摘除術(shù)沒有預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物外，其余骨科手術(shù)都預(yù)防性應(yīng)用了抗菌藥物?？咕幬镱A(yù)防性使用率過高，不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且容易增加細(xì)菌的耐藥性。建議醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染的規(guī)范要求，嚴(yán)格按規(guī)范消毒滅菌，臨床醫(yī)師加強(qiáng)手術(shù)操作的規(guī)范性，盡量減少Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物［3］。

3.2 藥物的選擇不規(guī)范

圍術(shù)期用藥主要為預(yù)防手術(shù)切口和手術(shù)部位的感染，宜選擇主要針對手術(shù)部位可能定植的致病菌的抗菌藥物，并結(jié)合抗菌藥物的抗菌譜、體內(nèi)過程、不良反應(yīng)來選用能快速殺滅定植菌的殺菌劑［4］。預(yù)防性用藥的目的是快速殺滅定植菌。一般來說手術(shù)類別不同，感染細(xì)菌也有區(qū)別。Ⅰ類切口手術(shù)以革蘭陽性球菌為主，Ⅱ類切口手術(shù)以革蘭陰性桿菌為主，兼有革蘭陽性球菌。一般骨科手術(shù)大多為Ⅰ類切口手術(shù)，主要的感染病原菌是葡萄球菌，尤其是以金黃色葡萄球菌為主，預(yù)防性用藥宜選用第1代頭孢菌素，對頭孢菌素類過敏患者可選用克林霉素，應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)可選用第1、2代頭孢菌素、頭孢曲松［5］。其中頭孢唑林抗革蘭陽性菌作用強(qiáng)，對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，血藥濃度高;頭孢呋辛為第2代頭孢菌素，除腸球菌屬對其耐藥外，不僅對革蘭陽性球菌作用優(yōu)良，而且對大腸埃希菌、奇異變形桿菌、普羅菲登菌屬、枸櫞酸桿菌、肺炎桿菌、流感桿菌、奈瑟菌屬等細(xì)菌的抗菌作用強(qiáng)大，兩藥均是衛(wèi)生部推薦的預(yù)防性用藥?？肆置顾貫榱挚擅顾仡惪咕幬?，對革蘭陽性菌及厭氧菌作用強(qiáng)，革蘭陰性桿菌對其耐藥，可引起偽膜性腸炎，適合對頭孢菌素類過敏的患者選用。

本次調(diào)查顯示，我院在預(yù)防性抗菌藥物的選用上基本合理，大部分選用的都是第1、2代頭孢菌素如頭孢唑林、頭孢呋辛和克林霉素，但仍有一部分骨科手術(shù)預(yù)防性用藥選用頭孢他定、頭孢哌酮/舒巴坦鈉和左氧氟沙星的情況。頭孢他定和頭孢哌酮均為第3代頭孢菌素，頭孢他定抗菌活性強(qiáng)，主要針對革蘭陰性菌尤其是銅綠假單胞菌引起的感染，是目前對銅綠假單胞菌作用最強(qiáng)的頭孢菌素，也是目前臨床上治療危重感染尤其是銅綠假單胞菌感染的首選藥;頭孢哌酮/舒巴坦鈉是頭孢哌酮和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑舒巴坦組成的復(fù)方制劑，舒巴坦可增強(qiáng)頭孢哌酮對葡萄球菌屬、腸桿菌科細(xì)菌、脆弱類桿菌等的活性，適用于以產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌為主的革蘭陰性桿菌所致的感染和不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌等非發(fā)酵菌感染、肝膽系統(tǒng)感染，是耐藥程度較高的腸桿菌科細(xì)菌、不動桿菌屬所致院內(nèi)感染的首選藥。這2種抗菌藥物對革蘭陽性菌的作用均不如第1、2代頭孢菌素，其作為預(yù)防性用藥是不正確的。此外，左氧氟沙星屬于氟喹諾酮類，屬化學(xué)合成類抗菌藥物，對各種革蘭陰性桿菌及腸桿菌科的細(xì)菌具有強(qiáng)大的抗菌作用，而且對包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)的革蘭陽性菌以及衣原體、支原體、結(jié)核桿菌、麻風(fēng)桿菌等細(xì)胞內(nèi)病原體均具有強(qiáng)大作用，由于細(xì)菌對氟喹諾酮類的耐藥性增長迅速，衛(wèi)生部明確規(guī)定應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類作為外科圍術(shù)期預(yù)防性用藥［5］。調(diào)查可知，我院在圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用上明顯存在選藥不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象。這樣不規(guī)范的預(yù)防性用藥，不但浪費了醫(yī)藥資源，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更重要的是極易引起患者菌群失調(diào)和耐藥菌株的產(chǎn)生，為后續(xù)的治療帶來極大的困難。臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)范，正確使用抗菌藥物，確保用藥安全、有效。

3.3 給藥時間與持續(xù)時間不合理

預(yù)防性給藥時間極為關(guān)鍵，Ⅰ類切口手術(shù)在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)或麻醉開始時給藥，預(yù)防效果最佳，可使有效濃度彌散入手術(shù)區(qū)，從而有效地降低術(shù)后切口感染發(fā)生的概率［6］。整個手術(shù)期間，抗菌藥物在血清及組織中應(yīng)保持有效的殺菌濃度。術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物的目的是將手術(shù)中殘留的已經(jīng)定植的細(xì)菌殺滅，防止其繁殖和擴(kuò)散，當(dāng)傷口組織初步修復(fù)后，主要是依靠機(jī)體的免疫系統(tǒng)來消除入侵的細(xì)菌［7］。Ⅰ類切口手術(shù)用藥持續(xù)時間不超過24 h，個別情況可延長至48 h;Ⅱ類切口手術(shù)用藥持續(xù)時間也為24 h，必要時可延長到48 h。過早給藥會造成術(shù)中體內(nèi)血藥濃度不足，術(shù)后給藥又會錯過細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時間，難以達(dá)到預(yù)期的效果。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)前0.5～2 h給藥的有461例，合理率為63.94%;手術(shù)時間＞3 h未追加的有65例，Ⅰ類切口手術(shù)用藥≤24 h的有147例，Ⅱ類切口手術(shù)用藥≤48 h的有64例，合理率僅為27.84%。預(yù)防性給藥時間和持續(xù)時間都存在一定的不合理。預(yù)防性給藥時間不正確，難以起到預(yù)防感染的作用，術(shù)后持續(xù)時間過長，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加了藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率，同時增加了耐藥菌感染的機(jī)會，造成術(shù)后感染率的增加［8］。目前，國內(nèi)大多數(shù)外科醫(yī)生對預(yù)防性短程使用抗菌藥物(基本是一次性，術(shù)后不再用藥)的做法仍存疑慮，術(shù)后繼續(xù)使用抗菌藥物3～5 d很常見，這與《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求是不相符的。研究證明，術(shù)后用藥時間的延長可明顯改變感染菌對抗菌藥物的敏感性，導(dǎo)致急性耐藥菌株的產(chǎn)生［9］。

3.4 抗菌藥物更換不合理

圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用的抗菌藥物嚴(yán)格意義上是不需要更換的，且應(yīng)在48 h內(nèi)停藥。調(diào)查發(fā)現(xiàn)我院骨科圍術(shù)期存在術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物不一致及用藥過程中無依據(jù)更換品種的情況。有8例患者術(shù)前使用頭孢呋辛，術(shù)后卻用頭孢他定;有12例患者術(shù)前用頭孢唑林，術(shù)后用頭孢哌酮/舒巴坦鈉;有44例患者在住院期間先后更換2種抗菌藥物。無依據(jù)地頻繁更換抗菌藥物對治療并無益處，不僅影響治療效果，還易造成耐藥菌株的產(chǎn)生。

3.5 給藥時間間隔和劑量不合理

頭孢菌素類、青霉素類、克林霉素等血漿半衰期短且屬時間依賴性抗菌藥物，其殺菌作用主要取決于敏感細(xì)菌在有效血藥濃度中暴露的時間，而與劑量關(guān)系不大，應(yīng)按每日總量分多次給藥;而濃度依賴型藥物氨基糖苷類、氟喹諾酮類其殺菌作用與濃度有關(guān)，需1日給藥1～2次，這樣才能更好地發(fā)揮抗菌藥物的預(yù)防和治療作用［10］。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有25例患者使用頭孢曲松2 g、1日1次，有18例患者使用克林霉素1.2 g、1日1次，有32例患者使用美洛西林、1日2次，但護(hù)士執(zhí)行時間只間隔1～4 h。增加單次給藥劑量、減少給藥次數(shù)，并不能保證療效，反而會因為劑量的增加而增加藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。同時預(yù)防性用藥劑量過大，會增加藥物的毒性，誘導(dǎo)耐藥菌的產(chǎn)生，增加術(shù)后感染的發(fā)生率，給后續(xù)治療帶來很大的困難。

3.6 聯(lián)合用藥不合理

抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征，單一用藥可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥。在病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染及單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染的情況下可以聯(lián)合用藥。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院圍術(shù)期抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用均為治療性應(yīng)用抗菌藥物，以頭孢菌素類+克林霉素、氟喹諾酮類+克林霉素較多。不合理聯(lián)合用藥的情況主要是不必要的聯(lián)合用藥，如細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果已確認(rèn)為革蘭陰性菌，但臨床仍聯(lián)合使用克林霉素進(jìn)行治療，這是不合理的。聯(lián)合用藥要注意的不僅是擴(kuò)大覆蓋面，同時要警惕不良反應(yīng)的增加和所選用藥物的敏感性［11］。

通過上述調(diào)查分析，我院在骨科圍術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用上基本是合理的，但仍存在很多的不合理之處，主要表現(xiàn)為預(yù)防性給藥時間和持續(xù)時間不合理、藥物選擇不合理、用法與用量不合理、更換藥物不合理、使用率過高等。針對這些問題我院采取了一系列的積極措施:首先，臨床藥學(xué)科把所有與抗菌藥物合理應(yīng)用有關(guān)的資料與文件上傳到醫(yī)院的共用網(wǎng)絡(luò)，組織全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí);同時醫(yī)院把抗菌藥物合理應(yīng)用情況納入醫(yī)院的綜合目標(biāo)考核，每月抽查，對不合理使用抗菌藥物的科室和醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的處理;此外，臨床藥師積極進(jìn)入臨床，對臨床使用抗菌藥物中存在的一些問題及時進(jìn)行解決。通過一系列的干預(yù)活動，圍術(shù)期抗菌藥物的不合理應(yīng)用有了較大的改善。

我院是一所地市級的三級中醫(yī)醫(yī)院，我院骨科是市級重點?？?。規(guī)范我院骨科圍術(shù)期抗菌藥物的使用，對提高骨科的醫(yī)療技術(shù)水平、提升我院的綜合實力有重要意義。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對抗菌藥物合理應(yīng)用的監(jiān)管，結(jié)合醫(yī)院實際情況制訂骨科圍術(shù)期抗菌藥物使用規(guī)范，進(jìn)一步組織全院醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)認(rèn)真學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》以及相關(guān)的抗菌藥物使用的指導(dǎo)意見，全院培訓(xùn)抗菌藥物合理應(yīng)用的相關(guān)知識，使醫(yī)務(wù)人員熟悉各類抗菌藥物的特點，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員合理用藥的觀念，同時加強(qiáng)醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，嚴(yán)格無菌操作，提高手術(shù)技巧，縮短手術(shù)時間，減少對抗菌藥物的過分依賴，這樣才能真正發(fā)揮抗菌藥物應(yīng)有的防治作用。

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