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      右室流出道間隔和心尖部起搏的臨床觀(guān)察

      2013-11-04 07:04:02于向東張文娟朱可佳
      關(guān)鍵詞:右室時(shí)限心室

      于向東,張文娟,萬(wàn) 征,朱可佳,程 曄,張 亮

      (天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心內(nèi)科,天津 300052)

      右室心尖部(right ventricular apex,RVA)因其是右室內(nèi)最低位置、有豐富的肉柱和肌小梁的解剖特點(diǎn),而適于被動(dòng)式固定電極導(dǎo)線(xiàn)植入。近年多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí),RVA 并非理想的起搏部位[1-2],因而右室流出道(right ventricular outflow tract,RVOT)間隔部起搏開(kāi)始用于臨床,但該部位起搏是否更符合正常心室激動(dòng)順序、是否改善臨床預(yù)后還沒(méi)有定論。本文通過(guò)對(duì)比以上兩個(gè)部位植入起搏電極導(dǎo)線(xiàn)的可操作特性和電參數(shù)等,探討兩者的異同。

      1 資料與方法

      1.1 病例選擇 選擇2008年3月-2011年5月在我院確診的緩慢性心律失常患者259例,均符合2008年ACC/AHA/HRS 起搏適應(yīng)征Ⅰ或Ⅱa 標(biāo)準(zhǔn)[3]。RVOT 間隔部起搏組(RVOT組)148例,男性73例,年齡(71.2±10.3)歲;病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)95例,三度房室傳導(dǎo)阻滯(Ⅲ°AVB)27例,Ⅱ°AVB 19例,持續(xù)性心房顫動(dòng)伴緩慢心室率7例。RVA 起搏組(RVA組)111例,男性54例,年齡(70.6±11.2)歲;SSS 66例,Ⅲ°AVB 26例,Ⅱ°AVB 9例,持續(xù)性心房顫動(dòng)伴緩慢心室率10例?;颊咝g(shù)前行超聲心動(dòng)圖檢查,測(cè)量QRS 波時(shí)限。

      1.2 植入方法 制作起搏器囊袋后,經(jīng)深筋膜穿刺胸廓外鎖骨下靜脈,植入Medtronic 公司5076-58主動(dòng)固定螺旋電極導(dǎo)線(xiàn)。RVA組按常規(guī)方法植入。在RVOT組,先將電極導(dǎo)線(xiàn)送至肺動(dòng)脈,再在頭端呈三維Amplatzer 導(dǎo)管形狀的指引鋼絲指引下,回撤電極導(dǎo)線(xiàn),使頭端定位于間隔部。左前斜40°和左側(cè)位投照下導(dǎo)線(xiàn)頭端指向脊柱方向,右前斜位幾乎呈軸位,心內(nèi)膜圖ST 段抬高,起搏心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)QRS 波呈R 波,Ⅰ、aVL 導(dǎo)聯(lián)QRS 主波向下或呈錯(cuò)綜小波,視為RVOT 間隔部。測(cè)試起搏閾值、感知閾值、電極導(dǎo)線(xiàn)阻抗及100%起搏時(shí)QRS 波時(shí)限等參數(shù),符合要求后,在X 線(xiàn)透視下,將電極導(dǎo)線(xiàn)螺旋旋出,心內(nèi)膜圖ST 段隨即繼續(xù)增高呈三角形。撤出三維指引鋼絲后,測(cè)量旋出即刻及旋出后15 min 的電參數(shù)。閾值起搏下,所有電極導(dǎo)線(xiàn)均經(jīng)提拉動(dòng)作,檢驗(yàn)有無(wú)起搏脫失或電極導(dǎo)線(xiàn)脫落與移位;患者做咳嗽、深呼吸動(dòng)作,閾值起搏下檢驗(yàn)是否100%奪獲心室。

      1.3 儀器 Medtronic 公司單腔或雙腔起搏器,BIOTRONIK ERA300 起搏測(cè)試儀,Medtronic 2090程控儀,AXIOM Sensis 多導(dǎo)生理記錄儀。

      1.4 隨訪(fǎng) 患者均在術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)門(mén)診隨訪(fǎng),并程控測(cè)定起搏、感知閾值和阻抗。起搏閾值測(cè)試均采用固定脈寬(0.5 ms)減電壓的方法。

      1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0 醫(yī)用統(tǒng)計(jì)分析軟件,計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)采用±s 表示,兩組間比較用t 檢驗(yàn),計(jì)量資料采用χ2分析。P<0.05 判定差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義。

      2 結(jié)果

      2.1 一般資料 RVA組與RVOT組間各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)差別(P>0.05),見(jiàn)表1。

      表1 研究對(duì)象的一般情況比較Tab 1 The comparison of the basic clinical characteristics between the two groups of patients

      2.2 起搏、感知閾值及電極阻抗 術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月RVOT組感知閾值高于RVA組(P<0.05);兩組術(shù)中感知閾值、電極阻抗高于術(shù)后1個(gè)月及6個(gè)月(P<0.05),見(jiàn)表2、3。

      2.3 100 %起搏時(shí)QRS 波時(shí)限 100%起搏時(shí)QRS波時(shí)限長(zhǎng)于自身(P<0.001),RVA組長(zhǎng)于RVOT組(P<0.05),見(jiàn)表4。

      表2 兩組間心室起搏參數(shù)比較(±s)Tab 2 The comparison of the pacing parameters between the two groups of patients(±s)

      表2 兩組間心室起搏參數(shù)比較(±s)Tab 2 The comparison of the pacing parameters between the two groups of patients(±s)

      兩組間比較*P<0.05

      表3 兩組心室起搏參數(shù)自身比較(±s)Tab 3 The comparison of the pacing parameters at implant,one month and six months after the operations(±s)

      表3 兩組心室起搏參數(shù)自身比較(±s)Tab 3 The comparison of the pacing parameters at implant,one month and six months after the operations(±s)

      與術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月比較*P<0.05

      表4 QRS 波時(shí)限組間比較(±s,ms)Tab 4 The comparison of the mean QRS duration between the two groups of patients(±s,ms)

      表4 QRS 波時(shí)限組間比較(±s,ms)Tab 4 The comparison of the mean QRS duration between the two groups of patients(±s,ms)

      2.4 手術(shù)時(shí)間及曝光時(shí)間 兩組手術(shù)時(shí)間及曝光時(shí)間均無(wú)差別(P>0.05),見(jiàn)表5。

      表5 手術(shù)時(shí)間及曝光時(shí)間比較(±s,min)Tab 5 The comparison of the procedure time and the time of exposing X-ray between the two groups of patients(±s,min)

      表5 手術(shù)時(shí)間及曝光時(shí)間比較(±s,min)Tab 5 The comparison of the procedure time and the time of exposing X-ray between the two groups of patients(±s,min)

      2.5 并發(fā)癥 RVA組心室電極脫位1例。RVOT組心房電極脫位1例,心室電極急性起搏閾值增高1例。電極導(dǎo)線(xiàn)脫位患者重新植入,隨訪(fǎng)期正常;急性閾值增高患者在增加輸出電壓保證安全的情況下觀(guān)察1周,閾值逐漸下降至1 V/0.5 ms 且穩(wěn)定。

      2.6 電極導(dǎo)線(xiàn)張力的變化 患者在咳嗽、深呼吸動(dòng)作時(shí),RVA組電極導(dǎo)線(xiàn)頭端上升與下降幅度約一個(gè)肋間,電極導(dǎo)線(xiàn)張力明顯變小或拉直;而RVOT組電極導(dǎo)線(xiàn)無(wú)隨膈肌運(yùn)動(dòng)而升降現(xiàn)象,電極導(dǎo)線(xiàn)張力無(wú)變化。

      2.7 電極導(dǎo)線(xiàn)螺旋固定的指標(biāo) RVOT組電極導(dǎo)線(xiàn)螺旋旋出后ST 段三角型抬高比旋出前均持續(xù)大于3 mV;閾值起搏下,經(jīng)提拉動(dòng)作檢驗(yàn),RVOT組的電極導(dǎo)線(xiàn)接近90°角,呈“L”型,2例患者電極導(dǎo)線(xiàn)脫落而再次植入,重復(fù)該操作,起搏無(wú)脫失、電極導(dǎo)線(xiàn)無(wú)脫落與移位,隨訪(fǎng)期正常;提拉RVA組電極導(dǎo)線(xiàn)曲度變直,無(wú)脫落與移位。

      3 討論

      近10年中,人們?yōu)楸苊飧弑壤齊VA 起搏方式對(duì)心臟功能的不良影響,探索了其它起搏部位,其中希氏束或希氏旁可能是理想的起搏部位,但由于技術(shù)和適應(yīng)征的原因尚不能常規(guī)應(yīng)用臨床[4];由于RVOT 比RVA 更高位,理論上更接近心室傳導(dǎo)系統(tǒng),而可能獲得更接近常態(tài)的心室激動(dòng)順序,有望成為更加生理的起搏導(dǎo)線(xiàn)植入部位之一。

      一項(xiàng)52例RVOT 間隔部起搏的亞組分析顯示[5],與RVA 起搏相比,在隨訪(fǎng)20個(gè)月期間,起搏、感知閾值和阻抗均無(wú)差別。在另一項(xiàng)隨訪(fǎng)1年的研究中[6],RVOT 間隔部起搏保持很好的電穩(wěn)定性。本研究顯示,RVOT組在術(shù)中、術(shù)后1個(gè)月及6個(gè)月的起搏閾值和阻抗與RVA組比較均無(wú)差異(P>0.05),雖術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月RVOT組感知閾值高于RVA組(P<0.05),但無(wú)臨床意義,顯示RVOT 間隔部起搏具有良好的電穩(wěn)定性;兩組術(shù)中阻抗高于術(shù)后1個(gè)月及6個(gè)月(P<0.05),考慮與急性心肌充血、水腫有關(guān),感知閾值的降低考慮與電極局部纖維化有關(guān),但均在正常范圍內(nèi),無(wú)臨床意義。解剖學(xué)和電生理學(xué)RVOT 的概念并不一致,電生理學(xué)上RVOT 以肺動(dòng)脈瓣為上界,三尖瓣環(huán)為下界,部分已位于主動(dòng)脈瓣上方,所以下部才是真正的間隔,過(guò)高的位置從解剖與電學(xué)兩方面看并不適宜起搏電極植入。RVOT 是一個(gè)三維圓錐體,其前壁、游離壁起搏遠(yuǎn)離傳導(dǎo)系,起搏并不能獲益。動(dòng)脈圓錐下緣是室上嵴,間隔部位于室上嵴水平以下,由隔頂小梁與右側(cè)隔緣小梁相連,并向下延續(xù)至節(jié)制帶,三者圍成布滿(mǎn)凹凸不平的間隔,是主動(dòng)固定起搏電極導(dǎo)線(xiàn)的理想附著部位[7]。在通常器材條件下,部分患者的電極導(dǎo)線(xiàn)不能或不易到達(dá)該部位,影響手術(shù)的成功率。本研究顯示與RVA組相比,RVOT組的手術(shù)時(shí)間和曝光時(shí)間均無(wú)延長(zhǎng)(P>0.05),148例均成功,說(shuō)明RVOT 間隔部解剖特征同樣易于電極導(dǎo)線(xiàn)定位。本文電極導(dǎo)線(xiàn)定位于RVOT 間隔部的指標(biāo)是左前斜40°和左側(cè)位投照下導(dǎo)線(xiàn)頭端指向脊柱方向,右前斜位幾乎呈軸位,起搏心電圖符合RVOT 間隔部起搏圖形,但臨床如何精確定位于間隔,如何判斷間隔水平的高低,并獲得較窄時(shí)限的起搏QRS 波,尚無(wú)定論。本研究中,RVOT組心室電極急性閾值增高1例,考慮與急性心肌損傷、水腫有關(guān),無(wú)其它并發(fā)癥。RVOT 間隔部起搏的其它優(yōu)點(diǎn)是罕見(jiàn)心肌穿孔和無(wú)膈肌刺激。本文RVA組心室電極脫位1例,原因之一可能與膈肌運(yùn)動(dòng)有關(guān)。我們觀(guān)察到在RVOT組,術(shù)中常規(guī)做咳嗽和深呼吸動(dòng)作時(shí),電極導(dǎo)線(xiàn)頭部和體部不隨膈肌上下運(yùn)動(dòng)而浮動(dòng)和變直,這表明因膈肌過(guò)度運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的電極導(dǎo)線(xiàn)脫位的概率將大幅度減少。但相對(duì)于RVA 來(lái)說(shuō),該方法畢竟是在右室較高部位植入,受重力影響,螺旋固定牢固程度十分重要,故提拉動(dòng)作檢驗(yàn)時(shí)導(dǎo)線(xiàn)不脫落、閾值起搏無(wú)失奪獲和ST 段穩(wěn)定的抬高比旋前大于3 mV是其固定牢固的可靠指標(biāo)。

      幾項(xiàng)小規(guī)模研究證實(shí)[8-11],RVOT 間隔部起搏與RVA 起搏相比,起搏QRS 波時(shí)限明顯縮短。Wiggers[12]提出,起搏部位和激動(dòng)進(jìn)入傳導(dǎo)系統(tǒng)的距離與心室收縮的同步程度呈負(fù)相關(guān),該距離越大,心室內(nèi)電活動(dòng)同步性越差。RVOT 間隔部更靠近傳導(dǎo)系統(tǒng),激動(dòng)從間隔到心尖,并可能同時(shí)向雙室同步傳導(dǎo),起搏QRS 波較窄。本研究顯示,RVOT組100%起搏QRS 波時(shí)限窄于RVA組(P<0.001),但兩組均較自身的QRS 波時(shí)限增寬。因此,RVOT 間隔部起搏在保持心室激動(dòng)的同步性上仍然較自身下傳差。

      目前,有關(guān)右室起搏部位的探討仍在繼續(xù),正在進(jìn)行的Optimize RV、Protect Pace、RASP 試驗(yàn)[13]可能會(huì)有新的證據(jù)。對(duì)于那些依賴(lài)心室起搏而無(wú)心臟再同步治療(CRT)指征的患者,RVOT間隔部可以作為RVA 的替代起搏部位,而對(duì)于非依賴(lài)心室起搏的患者,應(yīng)盡量減少右心室起搏比例。

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