對比劑濃度遞減不用壓迫帶MSCT 靜脈成像的臨床應用

燕桂新，陳文靜，張雷，楊建麗，徐蕊，卓越，孫亮，李學棟，范海濤，程簡

隨著MSCT 的廣泛使用，CT 血管成像已經(jīng)成為替代傳統(tǒng)血管造影的通用方法，下肢靜脈CT 血管造影亦逐漸為臨床接受［1-3］，但工作流程不同，分間接法［4］和直接 法［1，5-7］，直 接 法 有 適 度 踝 部、膝 部 上 方 綁扎［1，5］。本文采用不用壓迫帶綁扎下肢法通過雙筒雙流直接注射濃度逐漸減低的稀釋對比劑，對下肢靜脈進行MSCT 血管成像，探討該方法的臨床應用價值。

材料與方法

1.臨床資料

對本院2009年12月-2013年4月因下肢靜脈曲張、下肢腫脹、疼痛為查明有無下肢靜脈血栓及下肢腫脹原因的121例（151側(cè)下肢病變）患者行下肢靜脈MSCT 血管成像。男68例，女54例，年齡31～91歲，平均65 歲。雙 下 肢 的29 例（男15 例，女14 例）58例，單下肢93例（男53例，女40例）。左下肢85例，右下肢66例。

對本院2009年12月-2013年4月因下肢靜脈曲張、下肢腫脹、疼痛為查明有無下肢靜脈血栓及下肢腫脹原因的122例（共151例單側(cè)下肢）患者，選擇足背部或踝部淺靜脈穿刺，成功后固定好針頭，行下肢靜脈MSCT 血管成像。雙下肢的29例共58例，單下肢93例。左下肢85 例，右下肢66 例。男83 例，女68例，年齡31～91歲，平均65歲。

另外部分患者下肢腫脹明顯，淺靜脈顯示差，靜脈穿刺困難。3例雙下肢均未穿刺成功；5例雙下肢只成功穿刺一側(cè)；2例單下肢均未穿刺成功；1例注射對比劑外漏檢查失敗。以上11例均未計入檢查例數(shù)。

2.設備和參數(shù)

采用MADRER（美國產(chǎn)）雙筒雙流高壓注射器，對比劑采用碘海醇（350mg I／ml），根據(jù)患者體型體重，選擇適量的對比劑注射劑量。A 筒12%稀釋對比劑180～190ml，B筒5%稀釋對比劑180～190ml，靜置10min使微小氣泡排出。以2ml／s注射流率雙筒雙流連續(xù)注射，依次注射A 筒約75ml（濃度12%），A筒／B筒＝3／1約75ml（濃度10.25%）→筒A／B＝1／1約75ml（濃度8.5%）→筒A／B＝1／3約75ml（濃度6.75%）→筒B約75ml（濃度5%）。

采用Siemens Definition AS＋128層螺旋CT，患者平躺檢查床上雙臂上舉，足先進，雙腿平行自然放松，不在踝部、膝部、大腿根部扎止血帶，訓練患者吸氣屏住呼吸。定位像自足底到膈肌水平，準直寬度128×0.6mm，120kV，CARE Dose 4DmAs（實時監(jiān)控掃描劑量），螺距1.0，掃描時間15～18s；掃描時自足底到雙側(cè)腎門水平，對比劑注射到半量時（即注射約90s）行Ⅰ期掃描；對比劑剩余30ml時（即注射約170s）行Ⅱ期掃描。掃描完成后，保留留置針30min以上。

3.圖像后處理和分析

兩期掃描的圖像傳工作站后處理，由4名影像診斷醫(yī)師按要求重建圖像，進行VR、MIP 和曲面重建（重建層厚1.0mm）。重建圖像和5mm 層厚橫軸面圖像傳PACS工作站。觀察靜脈曲張程度，對比劑滯留，靜脈瓣的關閉狀態(tài)，靜脈血管有無中斷、狹窄、壓迫、充盈缺損和側(cè)支循環(huán)。動態(tài)分析股靜脈至下腔靜脈內(nèi)充盈缺損的密度和形態(tài)，判斷其是否為血栓并與分流、邊流、渦流相鑒別。所有報告由副高級以上職稱影像診斷醫(yī)師復核。

結(jié) 果

6例穿刺注射對比劑或檢查完全失?。?例雙側(cè)病變，3例單側(cè)病變），5例雙側(cè)病變一側(cè)穿刺失敗。

下肢程度不同的靜脈曲張120例，其中無深靜脈血栓92例；合并深靜脈血栓28例。深靜脈血栓中周圍型21例，通而不暢10例（圖1），閉塞11例（圖2）；中央型通而不暢1例（圖3）；全肢型6例，通而不暢2例（圖4），閉塞4例（圖5）。120例靜脈曲張患者中淺靜脈對比劑滯留69例；靜脈瓣膜功能相對不全21例；淺靜脈血栓2例。下肢深靜脈血栓、淺靜脈和深靜脈側(cè)支回流17例，其中周圍型9例，中央型4例（圖6），全肢型4例。左側(cè)髂總靜脈受右側(cè)髂總動脈明顯壓迫狹窄致下肢增粗3例。1例髂總靜脈口膜性狹窄和3例髂外靜脈扁細狹窄致下肢靜脈回流受阻，肢體增粗。2例股靜脈轉(zhuǎn)移瘤浸潤致血管阻塞致下肢靜脈瘀滯。4例下肢增粗、軟組織腫脹、筋膜間隙增厚少量積液，靜脈血管未見異常，考慮為淋巴管性腫脹。1例下肢靜脈和軟組織均未見異常。

動脈多發(fā)斑塊鈣化并狹窄3例。1例31歲男性，左下肢疼痛腫脹，靜脈CT 血管成像發(fā)現(xiàn)股深靜脈血栓，股動脈狹窄中斷，有細分支供血，CTA 檢查證實股動脈血栓閉塞，細小動脈分支側(cè)枝循環(huán)供血。

討 論

下肢靜脈是容積血管，在無綁扎狀態(tài)下持續(xù)注射濃度遞減的對比劑與血液不斷混合稀釋，足側(cè)和頭側(cè)靜脈血管內(nèi)充分充盈的對比劑濃度相接近且不會太高，沒有金屬偽影。有些患者深靜脈全程或小腿深靜脈閉塞，綁扎會阻斷淺靜脈的回路，對比劑受阻無處可去，會引起對比劑推注失敗，另外血管束縛變形，不便于觀察，亦影響淺、深靜脈血回流，也不利于全面分析靜脈系統(tǒng)的綜合狀況。本研究采用不綁扎直接注射濃度遞減的對比劑即可消除上述影響。但是大多數(shù)下肢靜脈病變患者的下肢腫脹明顯，足背和踝部靜脈血管顯示較差，靜脈穿刺較困難，有個別患者因穿刺不成功而放棄檢查。

小隱靜脈在足外側(cè)起自足背靜脈弓，經(jīng)外踝后方沿小腿后外側(cè)上行，至小腿上段，穿過深筋膜匯入腘靜脈。大隱靜脈在足內(nèi)側(cè)起自足背靜脈弓，經(jīng)內(nèi)踝前方沿小腿及大腿內(nèi)側(cè)上行。大小隱靜脈分支相互吻合，形成淺靜脈網(wǎng)。大小隱靜脈與深靜脈之間有許多交通靜脈溝通，一般大腿部在上部、中部及膝部各有一交通支。小腿部也有3～4個交通支，多位于內(nèi)踝部，內(nèi)踝上4指及小腿中部。大多情況下無論靜脈穿刺在內(nèi)、外踝靜脈，還是在足背靜脈造影，均不會影響大、小隱靜脈和深靜脈的顯示。兩期掃描見淺靜脈和交通支迂曲擴張且管腔內(nèi)對比劑濃度明顯較其他部位高，為對比劑滯留。下肢深靜脈都與同名動脈伴行，小腿的深靜脈，即脛前、脛后及腓靜脈都應是成對存在，伴行于同名動脈的兩側(cè)，匯入腘靜脈，對應動脈尋找深靜脈，未顯影的條索或少于3條靜脈要考慮深靜脈閉塞。

圖1 女，44歲，左下肢靜脈曲張。a）橫軸面掃描示股深靜脈內(nèi)的低密度血栓（箭），其邊緣“C”型充盈缺損；b）VR 示小腿淺靜脈曲張（箭）。 圖2 男，55歲，左下肢靜脈曲張，脛骨骨折內(nèi)固定術后下肢腫脹疼痛。a）VR 示左脛前、后、腓、腘、股靜脈管腔閉塞，大隱靜脈曲張（箭），交通支減少；b）冠狀面重建示股靜脈管腔無對比劑充盈（箭），考慮為血栓致管腔閉塞。圖3 男，75歲，右下肢腫痛，臨床考慮深靜脈血栓。a）VR 示右側(cè)髂外靜脈明顯狹窄（箭）；b）MIP示右側(cè)髂外靜脈明顯狹窄（長箭）并側(cè)枝循環(huán)建立，大、小隱靜脈和股內(nèi)側(cè)深靜脈及交通支異常增多增粗，多個為靜脈瓣開放（短箭）。 圖4 男，91歲，右側(cè)下肢腫脹疼痛，臨床考慮深靜脈血栓。a）MIP示右下肢深靜脈全肢型血栓致深靜脈回流受阻（長箭），通而不暢，淺靜脈迂曲增粗，交通支增多，大隱靜脈代償回流（短箭）；b）冠狀面重建示股深靜脈、髂外靜脈、髂總靜脈內(nèi)低密度血栓（箭），充盈缺損呈“雙軌征”。

收集腹壁淺靜脈、陰部外淺靜脈、股內(nèi)側(cè)靜脈、股外側(cè)靜脈、旋髂淺靜脈后的大隱靜脈匯入股靜脈。上述血管腔內(nèi)無或尚未有較高濃度對比劑經(jīng)血液循環(huán)回流到股靜脈和髂外、髂總、下腔靜脈，出現(xiàn)分流、邊流、渦流，影響對血栓的判斷。早期有3例對股深靜脈至下腔靜脈邊流和渦流的認識不足，誤診為附壁血栓，經(jīng)多普勒和靜脈造影否定。筆者工作早期設定Ⅰ期掃描時間太晚，與Ⅱ期掃描相距較近，造成高濃度對比劑充盈盆腔深靜脈時未及時掃描捕捉，后調(diào)整Ⅰ期掃描時間，即對比劑注射到半量時即注射約90s行Ⅰ期掃描；此時踝部對比劑濃度約8.5%，前期高濃度對比劑亦流到下腔靜脈，充盈盆腔深靜脈，符合掃描節(jié)點［4］。對比劑推注量剩余30ml時行Ⅱ期掃描，靜脈充盈飽滿，動脈血管顯示較好，由血液循環(huán)回流到靜脈內(nèi)一定量的對比劑與后期推注的5%對比劑混合，濃度較適合。若是兩期管腔內(nèi)充盈缺損形態(tài)不變且低密度區(qū)CT值的測量在50～75HU考慮為血栓；Ⅱ期掃描經(jīng)血液循環(huán)回流的對比劑與血液稀釋混合稍低密度區(qū)約95～135HU，兩期結(jié)合動態(tài)觀察分析濃度和充盈程度反差很大，且有形態(tài)改變可以排除血栓［1、5-7］。

圖5 男，68 歲，左下肢深靜脈血栓治療后。a）VR 示左側(cè)腘至髂總靜脈血栓致深靜脈回流阻斷，淺靜脈網(wǎng)狀擴張增粗，經(jīng)盆腔內(nèi)靜脈叢和表淺靜脈側(cè)枝循環(huán)形成回流；b）MIP 示左側(cè)腘至髂總靜脈血栓致深靜脈回流阻斷，淺靜脈網(wǎng)狀擴張增粗（箭）。 圖6 女，31歲，強迫戒毒患者，左下肢腫脹，VR 示左側(cè)腹股溝股靜脈閉塞（長箭）并側(cè)枝循環(huán)建立，下肢靜脈增粗（短箭）。

下肢靜脈CT 血管造影容易觀察靜脈曲張，VR調(diào)節(jié)不同的閾值顯示皮層、肌層和骨骼，表層血管像蚯蚓或結(jié)節(jié)狀曲張，明顯凸出皮膚；若皮膚壞疽和潰瘍均可在VR 調(diào)節(jié)閾值時顯現(xiàn)并與體檢所見相對應，且可更深層次顯示皮下結(jié)構(gòu)和曲張靜脈內(nèi)血栓，若靜脈內(nèi)未見對比劑則為血栓靜脈炎；結(jié)合MIP觀察Ⅱ期圖像曲張靜脈團內(nèi)對比劑濃度較高，為造影劑滯留。血管可立體定位，明確曲張靜脈程度、走行和交通支的狀況與分布，便于指導手術路徑。靜脈造影目的是觀察曲張的程度，淺、深靜脈以及之間的交通支的通暢情況以及瓣膜功能，明確是否有深靜脈血栓及栓塞部位，分析下肢腫脹的病因等。如果淺靜脈曲張伴有深靜脈血栓閉塞，那么淺靜脈只能保守對癥治療而不能手術剝除。

靜脈腔內(nèi)充盈缺損，在橫軸面圖像上可表現(xiàn)為“O”型、“C”型、“D”型或"新月形"的充盈缺損。曲面重建或MPR 靜脈腔內(nèi)線狀高密度對比劑充盈而中心為低密度血栓帶，亦可表現(xiàn)為靜脈腔節(jié)段性狹窄或中斷，狹窄管腔內(nèi)可見低密度血栓；MIP表現(xiàn)為腔狹窄、中斷或變細［6-8］。若深靜脈閉塞則順著動脈走行區(qū)觀察靜脈的條索輪廓及相對周圍組織稍高密度影很容易找尋判斷。對動脈病變可同時觀察。

綜上所述，靜脈血管腔內(nèi)的稀釋對比劑密度均勻、充盈充分且節(jié)點時段掃描是下肢靜脈造影的關鍵。對下肢靜脈閉塞、狹窄、外壓、側(cè)支循環(huán)以及靜脈曲張等病變的診斷是非常有價值的；兩期掃描動態(tài)分析可識別深靜脈內(nèi)分流、邊流、渦流，判斷深靜脈有無血栓，為臨床診斷治療提供了較可靠的影像學依據(jù)。

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