慢性心力衰竭病人照顧者身心健康的影響因素探討

閆 琳，陳先華

根據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2010》報(bào)道，在35歲～74歲的人群中，心力衰竭病人多達(dá)400萬(wàn)例。心力衰竭作為各種心血管疾病發(fā)展的終末期，是一個(gè)慢性不可逆的過(guò)程，其高額的醫(yī)療費(fèi)用也使之成為嚴(yán)重的醫(yī)療和公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。隨著 “銀發(fā)浪潮”的到來(lái)，我國(guó)心力衰竭的發(fā)病率和死亡率仍然處在一個(gè)上升的階段。照顧慢性心力衰竭病人對(duì)整個(gè)家庭來(lái)說(shuō)是一種壓力性的事件，這種長(zhǎng)期的壓力會(huì)給整個(gè)家庭及家庭照顧者造成一定的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致不良結(jié)果的發(fā)生?，F(xiàn)應(yīng)用學(xué)者Hill的ABC－X模型作為理論框架，來(lái)綜合研究慢性心力衰竭病人家庭照顧者身心健康的影響因素。

1 理論框架

ABC－X模型是Hill［1］在家庭壓力理論的基礎(chǔ)上提出的，成為系統(tǒng)理論分析家庭壓力與因應(yīng)的重要研究基礎(chǔ)。該模型中的A代表壓力源事件，B代表家庭資源，C代表對(duì)壓力源事件的認(rèn)知，X代表導(dǎo)致壓力或危機(jī)的程度。家庭壓力理論認(rèn)為嚴(yán)重的壓力事件可以造成家庭危機(jī)，這種家庭危機(jī)可以是家庭暴力、離婚或者家庭成員身心健康的受累［2，3］。然而家庭資源和對(duì)壓力事件的認(rèn)知可以作為保護(hù)性的因素來(lái)緩沖壓力事件的負(fù)面影響。據(jù)此，本研究提出的ABC－X假設(shè)模型見(jiàn)圖1。

圖1 ABC－X假設(shè)模型

2 對(duì)象與方法

2.1 研究對(duì)象 2011年10月—2012年4月，采用便利抽樣法抽取武漢市1所三級(jí)甲等醫(yī)院住院的慢性心力衰竭病人的家庭照顧者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)紐約心臟協(xié)會(huì)的心功能分級(jí)，病人入院時(shí)的心功能在Ⅱ級(jí)及以上；②照顧者為病人的家庭成員，為病人提供無(wú)償照顧。在獲得調(diào)查對(duì)象的知情同意后，要求照顧者回避病人，獨(dú)立完成問(wèn)卷，并現(xiàn)場(chǎng)回收問(wèn)卷。本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷208份，回收有效問(wèn)卷195份，有效回收率93.8%。

2.2 調(diào)查工具 ①照顧背景問(wèn)卷：照顧背景包括照顧者因素和病人因素，由自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。包括照顧者的年齡、性別、慢性病、照顧病人的時(shí)間、家庭收入、與病人的關(guān)系；病人的年齡、性別、病程、住院次數(shù)和心功能分級(jí)。②社會(huì)支持評(píng)定量表［4］：由肖水源編制，共包含10個(gè)條目。測(cè)量?jī)?nèi)容包括客觀支持、主觀支持和對(duì)支持利用度3個(gè)維度。量表得分為3個(gè)維度得分之和，得分越高，社會(huì)支持水平越高。③護(hù)理負(fù)擔(dān)量表：量表最初由Zarit設(shè)計(jì)，王烈等［5］將其翻譯成中文并檢驗(yàn)了在中國(guó)背景下的適用性。量表共22個(gè)條目，分為個(gè)人負(fù)擔(dān)和責(zé)任負(fù)擔(dān)兩個(gè)維度。各條目得分之和為量表的總分，得分越高負(fù)擔(dān)越重。④簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查量表（SF－36）：量表共36個(gè)條目，包含8個(gè)維度，分別測(cè)量生活質(zhì)量的8個(gè)不同方面：生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康［6］。其中前4個(gè)維度組成了身體健康總測(cè)量，后4個(gè)維度組成了心理健康總測(cè)量，在本研究中分別用于反映照顧者的身體健康和心理健康。量表的計(jì)分遵循一定的方法，得分越高說(shuō)明與健康相關(guān)的生活質(zhì)量越好。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)性分析，對(duì)假設(shè)模型的檢驗(yàn)使用AMOS 7.0進(jìn)行路徑分析。

3 結(jié)果

3.1 一般資料 照顧者平均年齡為44.8歲；女113人，男82人；平均患慢性病0.3種；平均照顧病人時(shí)間為15.9個(gè)月；家庭收入勉強(qiáng)維持生活的有42人；與病人是夫妻關(guān)系的照顧者有66人；病人平均年齡為61.7歲，女86例，男109例；病程平均為53.1個(gè)月；平均住院次數(shù)為3.7次；心功能Ⅱ級(jí)的有91例、Ⅲ級(jí)的有69例、Ⅳ級(jí)的有35例。

3.2 相關(guān)性分析 將照顧背景、社會(huì)支持與照顧負(fù)擔(dān)、身體健康和心理健康幾個(gè)變量做Spearman相關(guān)性分析，詳見(jiàn)表1。

表1 相關(guān)性分析結(jié)果（r值）

3.3 假設(shè)模型的檢驗(yàn)和模型擬合的評(píng)價(jià) 結(jié)合相關(guān)性分析結(jié)果，采用路徑分析的方法對(duì)ABC－X假設(shè)模型進(jìn)行檢驗(yàn)。利用最大似然法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并根據(jù)修正指數(shù)對(duì)原始模型做修改，刪除不顯著的路徑，最終得到修正后的ABC－X模型如圖2所示（路徑系數(shù)P＜0.05或P＜0.01）。評(píng)價(jià)模型擬合效果常用的幾個(gè)指標(biāo)包括：①χ2越小越好，χ2／df的理論期望值為1，接近2時(shí)認(rèn)為模型擬合較好；②擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）、遞增擬合指數(shù)（IFI）和相對(duì)擬合指數(shù)（CFI）3個(gè)指數(shù)的值應(yīng)至少大于0.9，越接近1說(shuō)明模型擬合效果越好；③近似均方根誤差（RMSEA）一般認(rèn)為應(yīng)＜0.08，越接近0越好。根據(jù)以上指標(biāo)，本研究得出的模型擬合效果較好：χ2＝11.001，df＝8，GFI＝0.985，IFI＝0.993，CFI＝0.993，RMSEA＝0.044。模型可以解釋照顧者身體健康變異度的40.6%，心理健康變異度的35.4%。

圖2 修正后的ABC－X模型

4 討論

4.1 照顧背景的影響 修正后的模型顯示，照顧環(huán)境中有的因素可以直接影響照顧者的健康，而有的則是通過(guò)照顧負(fù)擔(dān)對(duì)照顧者健康產(chǎn)生間接影響。除照顧者慢性病對(duì)心理健康和家庭收入對(duì)照顧負(fù)擔(dān)的路徑系數(shù)的P＜0.05外，其余P均＜0.01。

4. 照顧者年齡 本研究結(jié)果顯示，年齡較大的照顧者，其身體健康狀況比年輕的照顧者要差，這與既往的研究結(jié)論一致［7］。年齡的增加使得人體各器官功能不斷下降，與年輕的照顧者相比，年長(zhǎng)的照顧者明顯存在體力不支、力不從心的現(xiàn)象，而繁重的照顧工作使得他們的身體健康每況愈下。為此，護(hù)理人員應(yīng)給予年長(zhǎng)的照顧者足夠的重視，關(guān)注其健康狀況并提供必要的幫助。

4.1.2 照顧者慢性病 本研究結(jié)果顯示，自身所患疾病越多的照顧者，其身心健康結(jié)果越差。對(duì)于自身患有慢性病的照顧者來(lái)說(shuō)，不但要承受自身疾病帶來(lái)的痛苦，忙于照顧病人又使他們無(wú)暇顧及自我保健，導(dǎo)致其遵醫(yī)行為不能得到良好的維持，身體健康受到嚴(yán)重影響［8］。慢性病造成的軀體痛苦使得照顧者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，自身的虛弱又使他們擔(dān)心對(duì)病人的照顧能力不夠［9，10］，因此也導(dǎo)致其心理健康進(jìn)一步下降。

4.1.3 經(jīng)濟(jì)狀況 本研究結(jié)果顯示，經(jīng)濟(jì)狀況差不但可以直接導(dǎo)致照顧者身體健康水平的下降，而且可以通過(guò)增加照顧負(fù)擔(dān)來(lái)間接影響照顧者的身心健康。心力衰竭作為花費(fèi)較高的疾病之一［11］，帶給照顧者和家庭的壓力是巨大的，龐大的醫(yī)療開(kāi)銷(xiāo)使照顧者不得不降低自己的生活水準(zhǔn)，導(dǎo)致身心健康狀況下降。Gallo等［12］認(rèn)為，較低的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位本身也是一種應(yīng)激性的事件，它可以削弱個(gè)體對(duì)壓力的控制能力，增加負(fù)性情緒和感知的產(chǎn)生，這種負(fù)面的認(rèn)知最終導(dǎo)致了不良健康結(jié)局的出現(xiàn)。

4.2 社會(huì)支持的保護(hù)作用 本研究的結(jié)論證實(shí)了社會(huì)支持在家庭壓力過(guò)程中的保護(hù)性作用，社會(huì)支持不但可以直接影響照顧者的身心健康，也可以通過(guò)照顧負(fù)擔(dān)產(chǎn)生間接影響。一項(xiàng)國(guó)外研究報(bào)道，對(duì)家人和朋友支持的需求是照顧者產(chǎn)生負(fù)擔(dān)感的重要原因［13］，這說(shuō)明來(lái)自家人和朋友的幫助，可以一定程度上減輕照顧者對(duì)照顧工作的負(fù)面感知，從而間接促進(jìn)照顧者的健康。而一旦照顧者對(duì)社會(huì)支持存在需求，不但會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒，影響照顧者的身心健康，也會(huì)造成病人再入院幾率的增加［14］。因此，護(hù)理工作者應(yīng)該把照顧者納入整體護(hù)理計(jì)劃，評(píng)估他們對(duì)社會(huì)支持的需求，并且協(xié)助他們積極調(diào)動(dòng)可利用的家庭資源，鼓勵(lì)他們的朋友、同事提供適宜的情感支持，滿足照顧者的需求，從而減少負(fù)面影響的產(chǎn)生。

4.3 照顧負(fù)擔(dān)對(duì)照顧者身心健康的預(yù)測(cè)作用 本研究結(jié)果證明照顧者對(duì)照顧事件的負(fù)面感知是照顧者健康最顯著的影響因素（對(duì)身體健康和心理健康的路徑系數(shù)分別是－0.40和－0.50），并且可以中介其他因素與照顧者健康的關(guān)系。這與Saunders等［15］的研究結(jié)論一致，即照顧負(fù)擔(dān)對(duì)照顧者生活質(zhì)量的變異度具有最強(qiáng)的解釋作用。這個(gè)結(jié)論提示主觀認(rèn)知對(duì)結(jié)果影響的重要性，雖然照顧者對(duì)負(fù)擔(dān)的評(píng)價(jià)和他們實(shí)際上承受的負(fù)擔(dān)不一定一致，但是被感知到的現(xiàn)實(shí)卻是心理的現(xiàn)實(shí)，而影響人的行為和發(fā)展的正是心理的現(xiàn)實(shí)［16］，所以照顧者對(duì)照顧工作的負(fù)面感知強(qiáng)烈地影響其身心健康。國(guó)外的研究發(fā)現(xiàn)，照顧負(fù)擔(dān)會(huì)導(dǎo)致照顧者抑郁癥狀的出現(xiàn)［17］，與此同時(shí)，抑郁癥狀會(huì)削弱照顧者的免疫系統(tǒng)功能，進(jìn)而又會(huì)影響到照顧者的身體健康［18］。有調(diào)查顯示，大多數(shù)照顧者處理壓力的方法是生悶氣或向家人發(fā)泄［7］，因此，護(hù)理工作者可以通過(guò)培訓(xùn)照顧者如何表達(dá)自己的感情、如何有效地管理壓力和傳授放松的技巧等多方面的干預(yù)措施來(lái)幫助照顧者舒緩壓力，增強(qiáng)對(duì)照顧行為的正面認(rèn)知，發(fā)現(xiàn)照顧行為的積極意義，同時(shí)傳授給他們有關(guān)病人的癥狀、飲食、生活等方面的護(hù)理技巧，以減輕照顧者的負(fù)擔(dān)感，從而達(dá)到促進(jìn)其身心健康的目的。

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