自主性學(xué)習(xí)模式在臨床實習(xí)中的應(yīng)用

陳云

臨床護(hù)理教學(xué)是護(hù)理老師在臨床實踐中進(jìn)行現(xiàn)場教學(xué)活動的組織形式，是護(hù)生實現(xiàn)基礎(chǔ)理論到臨床實踐的中間環(huán)節(jié)，是強(qiáng)化理論、提高專業(yè)素養(yǎng)及實踐操作技能的手段［1，2］。然而，目前我國護(hù)理臨床教學(xué)方法比較單一，仍以傳授知識為主，而忽視學(xué)生的主動學(xué)習(xí)能力及評判性思維能力的培養(yǎng)［3］。本研究通過對臨床實習(xí)的護(hù)理實習(xí)生在常規(guī)臨床護(hù)理教學(xué)的基礎(chǔ)上實施自主學(xué)習(xí)模式的教學(xué)改革與實踐，取得一定的成效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年7月～2012年7月在某三甲醫(yī)院內(nèi)科實習(xí)的78名正規(guī)全日制的護(hù)理本科生作為研究對象，其中15名男性，其余均為女性，年齡20～24歲，按照隨機(jī)數(shù)據(jù)表的方法，將護(hù)生隨機(jī)分成實驗組39人和對照組39人，對照組安排在內(nèi)科一區(qū)，實行傳統(tǒng)的“一對一”教學(xué)方法，實驗組在常規(guī)臨床護(hù)理教學(xué)的基礎(chǔ)上實施自主性學(xué)習(xí)模式的教學(xué)方法。兩組學(xué)生在進(jìn)入學(xué)生病房前已通過在本院第一階段的為期2周的臨床護(hù)理基礎(chǔ)培訓(xùn)和為期4周的“一對一”臨床實習(xí)，且理論考試和綜合技能考核通過，有一定的理論知識及臨床護(hù)理經(jīng)驗。兩組學(xué)生的年齡、性別、學(xué)歷、臨床實踐時間及綜合考核等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 傳統(tǒng)“一對一”教學(xué)方法 對照組采用傳統(tǒng)的“一對一”的教學(xué)方法，即學(xué)生進(jìn)入科室后由護(hù)士長指定一名帶教老師負(fù)責(zé)一名學(xué)生的臨床帶教，學(xué)生跟隨帶教老師進(jìn)行輪班，病區(qū)定期組織學(xué)生開展個案查房和臨床小講課，實習(xí)結(jié)束前讓學(xué)生自我總結(jié)和評定，最后帶教老師給予評定。

1.2.2 自主性學(xué)習(xí)模式教學(xué)方法

1.2.2.1 組建“學(xué)生病區(qū)”及確定指導(dǎo)老師 在病區(qū)中選出病情相對穩(wěn)定的12～15名患者床位組成“學(xué)生病區(qū)”，由實習(xí)學(xué)生和帶教老師共同負(fù)責(zé)“學(xué)生病區(qū)”內(nèi)患者的所有護(hù)理活動。選取統(tǒng)一通過護(hù)理部考核、審定通過的3名護(hù)理理論知識扎實，技術(shù)操作熟練，責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士作為“學(xué)生病區(qū)”的帶教老師，指導(dǎo)并監(jiān)控帶教工作和護(hù)理管理工作。

1.2.2.2 制定工作規(guī)程 “學(xué)生病區(qū)”的8周臨床時間中，每個學(xué)生均安排4周執(zhí)行階段和4周的管床階段，學(xué)生在執(zhí)行階段要求在帶教老師的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)完成“學(xué)生病區(qū)”各項基礎(chǔ)護(hù)理工作，完成病情觀察及護(hù)理記錄，參與危重患者搶救配合;在管床階段則要求在帶教老師的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)“學(xué)生病區(qū)”的?？谱o(hù)理工作，參與主任查房，對分管患者進(jìn)行評估，制定護(hù)理計劃，組織實施，并評估實施效果。帶教老師每天進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量質(zhì)控，保證護(hù)理質(zhì)量，每周進(jìn)行學(xué)生的評估，針對?？浦R和技能等方面進(jìn)行指導(dǎo)，以利于學(xué)生順利地完成臨床護(hù)理工作。

1.2.2.3 建立競爭機(jī)制 每批學(xué)生入科前由帶教老師從學(xué)習(xí)態(tài)度、溝通能力及理論知識等方面進(jìn)行綜合評估，以競爭性的方式?jīng)Q定學(xué)生是否進(jìn)入“學(xué)生病區(qū)”，激發(fā)學(xué)生的自主參與學(xué)習(xí)的積極性。

1.2.2.4 指導(dǎo)與監(jiān)控 在實施“學(xué)生病區(qū)”前，護(hù)理部制定明確的帶教職責(zé)和帶教指引，并對帶教老師進(jìn)行統(tǒng)一講解和培訓(xùn)。每批學(xué)生進(jìn)入“學(xué)生病區(qū)”前統(tǒng)一進(jìn)行安全教育，要求學(xué)生嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，做好三查七對，執(zhí)行醫(yī)囑、治療必須有帶教老師指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)保障醫(yī)療安全的重要性，保證護(hù)理質(zhì)量，嚴(yán)防差錯事故的發(fā)生。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 學(xué)生出科考核成績 所有的學(xué)生在實習(xí)科室出科前均要進(jìn)行理論考核和綜合技能考試的綜合考試，理論考試試題進(jìn)行階段閉卷考試，分值為100分，每套試卷的題量、題型、分值、難易度相當(dāng)。綜合技能考核包括完成個案30%(評估，書寫與宣教)，護(hù)基30%，專科護(hù)理技術(shù)40%。

1.3.2 學(xué)生對帶教模式的滿意度及患者對學(xué)生的滿意度實習(xí)結(jié)束時發(fā)放自行設(shè)計的問卷調(diào)查表收集患者對學(xué)生的滿意度及護(hù)生對教學(xué)模式的滿意度。

1.3.3 批判性思維能力評價 本次調(diào)查采用的批判性思維態(tài)度傾向調(diào)查量表CCTD I(中文版)是由香港理工大學(xué)翻譯和修訂完成的［4，5］，共有70個條目，分別測試批判性思維“尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判性思維的自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度”的7個特質(zhì)?；卮饛摹胺浅Ｙ澩钡健胺浅２毁澩狈譃? 級，負(fù)性條目賦值為“1、2、3、4、5、6”，正性條目反向賦值。每個特質(zhì)有l(wèi)0個條目，分值為10～60分。量表總分為70～420分，210分及以下表示負(fù)性批判性思維能力，211～279分表示意義不明確，280分及以上表示正性批判性思維態(tài)度傾向，350分及以上表示強(qiáng)的批判性思維態(tài)度傾向。各特質(zhì)的分?jǐn)?shù)為10～60分，30分及以下為負(fù)性特質(zhì)表現(xiàn)，31～39分表示特質(zhì)意義不明確，40分及以上為正性特質(zhì)表現(xiàn)，50分(含50分)以上為強(qiáng)的特質(zhì)表現(xiàn)。本研究中CTDI-CV信度系數(shù)為0.89，各緯度的信度系數(shù)在0.55～0.77。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 資料采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析處理，對一般資料采用統(tǒng)計描述，學(xué)生出科成績及批判性思維態(tài)度傾向調(diào)查量表采用獨(dú)立樣本t檢驗，滿意度及正性傾向率的比較采用卡方檢驗，以P＜0.05作為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生的出科考核成績比較(表1)。

表1 學(xué)生出科考核成績比較(±s)

表1 學(xué)生出科考核成績比較(±s)

組別 人數(shù) 理論考核 綜合技能考核護(hù)理個案 基礎(chǔ)護(hù)理 ?？谱o(hù)理實驗組 39 94.6±1.29 28.39±2.32 26.23±1.94 37.57±2.1.02 0.92 15對照組 39 89.2±5.23 27.35±2.69 26.85±2.13 37.76±1.39 t值 2.96* 2.72*

2.2 自主性學(xué)習(xí)模式的滿意度情況，表2。

表2 自主性學(xué)習(xí)模式的滿意度情況(n，%)

2.3 學(xué)生批判性思維態(tài)度傾向性測評結(jié)果的比較

2.3.1 批判性思維態(tài)度傾向性的各項得分，如下表3。

表3 批判性思維態(tài)度傾向性各項得分(±s)

表3 批判性思維態(tài)度傾向性各項得分(±s)

組別 人數(shù) 總分 尋找真相 開放思想 分析能力實驗組 39 285.00±31.61 38.61±5.87 40.09±5.81 43.87±6.54對照組 39 270.08±24.71 39.07±5.73 38.20±5.03 38±5.15 t值 1.47 -0.24 1.03 3.08＊＊

續(xù)表3 批判性思維態(tài)度傾向性各項得分(±s)

續(xù)表3 批判性思維態(tài)度傾向性各項得分(±s)

組別 人數(shù) 系統(tǒng)化能力 批判性思維 求知欲 認(rèn)知成熟度實驗組 39 39.22±6.93 38.26±6.64 43.65±7.96 41.30±6 1.38 0.90 0.74 0.93.39對照組 39 36.27±5.65 36.47±4.76 41.80±6.97 41.00±6.89 t值

2.3.2 批判性思維態(tài)度傾向性得分的正性水平情況(如下表4)。

表4 批判性思維態(tài)度傾向性得分正性水平情況［n(%)］

續(xù)表4 批判性思維態(tài)度傾向性得分正性水平情況［n(%)］

如表3和表4所示，實驗組的總分、開放思想、分析能力、求知欲及認(rèn)知成熟度五個緯度的得分均達(dá)正性水平，而對照組只有求知欲和認(rèn)知成熟度兩個緯度的得分達(dá)正性水平;同時實驗組護(hù)生在分析能力和批判性思維兩項得分均高于對照組，且實驗組達(dá)正性水平的頻數(shù)均比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 自主性學(xué)習(xí)模式對學(xué)生的影響 本研究可見，表1中兩組間學(xué)生出科考試的專科護(hù)理操作和基礎(chǔ)護(hù)理操作的成績無差異，結(jié)合國內(nèi)外的研究結(jié)果［3，6，7］及實踐中發(fā)現(xiàn)的問題，其原因可能與臨床護(hù)理教學(xué)工作實踐性很強(qiáng)，學(xué)生實習(xí)過程中已具備了一定的技能操作能力有關(guān)。但在理論知識及個案考核兩項成績比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。這可能是由于傳統(tǒng)的“一對一”帶教方法中學(xué)生只是機(jī)械地重復(fù)日常的工作流程，容易使實習(xí)生產(chǎn)生厭煩的心理，從而影響了實習(xí)生的學(xué)習(xí)積極性［6，7］有關(guān)。

3.2 自主性學(xué)習(xí)模式的滿意度情況 本研究中實驗組的學(xué)生滿意度和患者的滿意度的均較對照組高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。這可能與自主性學(xué)習(xí)模式能激發(fā)護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣和自主學(xué)習(xí)意識，使其在臨床實習(xí)中獲得成就感有關(guān)［6，7］。而帶教老師的滿意度雖然兩組均比較高，但兩組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與自主性學(xué)習(xí)模式要求帶教老師不僅要有較高的知識水平，還要有科學(xué)的人性化的帶教方法有高度的對學(xué)生負(fù)責(zé)的責(zé)任心，才能有效地幫助護(hù)生自主學(xué)習(xí)以及控制討論方向有關(guān)。

3.3 自主性學(xué)習(xí)模式對學(xué)生批判性思維模式的影響 研究結(jié)果示:實驗組的總分、開放思想、分析能力、求知欲及認(rèn)知成熟度五個緯度的得分均達(dá)正性水平，而對照組只有求知欲和認(rèn)知成熟度兩個緯度的得分達(dá)正性水平。同時在分析能力這一特質(zhì)上，實驗組和對照組的得分分別為(43.87±6.54)和(38±5.15)，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜ 0.04)。實驗組分析能力在各特質(zhì)中得分最高，提示實驗組護(hù)生對鑒定問題所在并以理由和證據(jù)去理解癥結(jié)、預(yù)計后果的能力較強(qiáng)［8］。兩組護(hù)生尋求真相、系統(tǒng)化能力、批判性思維自信心得分均不具備正性結(jié)果，說明護(hù)生尋求真知的誠實度和客觀性不夠，處理問題系統(tǒng)性、條理性不足，對自己的理性分析能力沒有十足的把握［9，10］。這可能與傳統(tǒng)“一對一”的帶教方法注重知識與技能的傳授，缺于注重發(fā)揮護(hù)生的主體性和潛能，忽視護(hù)生思維能力和創(chuàng)造力的培養(yǎng)［11］，而自主性學(xué)習(xí)模式則在教學(xué)的過程中帶教老師通過引導(dǎo)、激勵、指導(dǎo)和評估者的作用，充分激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性及興趣和創(chuàng)新意識的培養(yǎng)有關(guān)。

總之，作為一種新的臨床帶教模式，自主性帶教模式能夠使學(xué)生更好的貼近臨床實踐，激發(fā)興趣，并促進(jìn)批判性思維的形成，發(fā)展他們對臨床復(fù)雜的健康與疾病問題嚴(yán)密求實的質(zhì)疑能力和分析推理技巧。

［1］ 李志菊，于衛(wèi)華.實習(xí)生對臨床帶教老師的教學(xué)評價.護(hù)理研究，2005，19(1A):84-85.

［2］ VidebeekSL.Critiealthinking:Amodel.JoumalofNursingEdueation，1997，36(1):23-28.

［3］ 于海英，程雅玲，等.階段式教學(xué)法在內(nèi)科臨床帶教中的初探.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(1):284-285.

［4］ 彭美慈，汪國成，陳基樂，等.批判性思維能力測量表的信效度測試研究.中華護(hù)理雜志，2004，39(9):644-647.

［5］ 蔣小平，鄭顯蘭.護(hù)理評判性思維能力測量工具的應(yīng)用比較.中華護(hù)理教育，2005，2(4):180-182

［6］ 陳保紅，姜安麗，李樹貞.在高等護(hù)理教學(xué)中培養(yǎng)批判性思維的若干問題探討.中國高等醫(yī)學(xué)教育，1998，(l):7-8.

［7］ Billings DM.Designing nursing learning centers of the future.Comput Nurs，1996，14(2):80-81.

［8］ 楊家瑞，何冰，辛金紅.高?？谇会t(yī)學(xué)實習(xí)學(xué)生綜合能力的發(fā)展性評價.醫(yī)學(xué)信息，2010，23(1):36-38.

［9］ 劉化俠，萬學(xué)英，薛雅卓，等.臨床實習(xí)對醫(yī)護(hù)本科生批判性思維的影響.護(hù)理研究，2006，20(16):1435-1437.

［10］ 康曉風(fēng)，繩宇，王莉曉.護(hù)理專業(yè)學(xué)生的一般自我效能與評封性思維能力的相關(guān)分析.中國實用護(hù)理雜志，2007，23(10A):6465.

［11］ 陳志群，顏君.臨床護(hù)理教學(xué)管理方法初探.護(hù)理研究，2002，16(7):428-429.