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    附加傷椎經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定的微創(chuàng)與開放手術(shù)治療胸腰椎骨折之療效比較

    2013-10-27 07:11:12楊保民
    中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 2013年12期
    關(guān)鍵詞:傷椎椎弓螺釘

    楊保民

    附加傷椎經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定的微創(chuàng)與開放手術(shù)治療胸腰椎骨折之療效比較

    楊保民

    目的對(duì)附加傷椎經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定的微創(chuàng)與開放手術(shù)治療胸腰椎骨折的療效加以比較分析。方法以2008年1月至2011年12月收治的49例胸腰椎骨折患者為樣本,行附加傷椎固定的三椎體六釘固定,其中21例采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)(為“微創(chuàng)組”),28例采用開放椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)(為“開放組”),比較分析兩組患者圍手術(shù)期的相關(guān)指標(biāo)、后凸畸形矯正、術(shù)后神經(jīng)功能及腰背痛改善等狀況。結(jié)果兩組患者在手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度,以及術(shù)后引流量、住院時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后傷口VAS評(píng)分等方面,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者組內(nèi)術(shù)前與術(shù)后的比較,發(fā)現(xiàn)在Cobb’S角、矢狀位指數(shù)、傷椎后凸角、傷椎椎體前緣高度等方面,P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者組間術(shù)后比較,發(fā)現(xiàn)在Cobb’S角、矢狀位指數(shù)、傷椎后凸角等方面,P>0.05為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但在傷椎前緣高度方面,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥的條件下,對(duì)附加傷椎經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定的微創(chuàng)手術(shù),更加安全簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、出血少,術(shù)后住院時(shí)間短、患者恢復(fù)快、并發(fā)癥少,傷椎畸形矯正和內(nèi)固定效果與開放手術(shù)相當(dāng)。

    經(jīng)傷椎固定;椎弓根螺釘;胸腰椎骨折;療效比較

    行后路跨傷椎經(jīng)椎弓根內(nèi)固定,是治療胸腰椎骨折患者常用的固定方法,但容易產(chǎn)生術(shù)后椎弓根螺釘松動(dòng)、斷裂,術(shù)后矯正度丟失等并發(fā)癥[1]。目前,附加傷椎內(nèi)固定的六釘固定技術(shù)開始運(yùn)用于臨床實(shí)踐,取得了較為理想的效果。在此基礎(chǔ)上,對(duì)附加傷椎經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定的微創(chuàng)與開放手術(shù)治療胸腰椎骨折的療效加以比較分析。

    1 資料與方法

    1.1樣本資料 以2008年1月至2011年12月收治的49例胸腰椎骨折患者為樣本,行附加傷椎固定的三椎體六釘固定,其中21例采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)(為“微創(chuàng)組”),包括男15例,女6例,年齡26~55歲,平均年齡40.5歲。患者自受傷至手術(shù)時(shí)間2~16 d,平均7.8 d;L112例,L25例,T124例。按脊柱骨折AO分型,A1型7例,A2型5例,A3型8例,B2型1例。術(shù)前ASIA功能評(píng)級(jí)結(jié)果為D級(jí)7例,E級(jí)14例。單純經(jīng)皮Sextant系統(tǒng)下經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定19例,附加Quandrant下腰椎管減壓、椎間植骨融合經(jīng)皮Sextant系統(tǒng)下內(nèi)固定2例;28例采用開放椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)(為“開放組”),包括男24例,女4例,年齡28~59歲,平均年齡43.2歲。患者自受傷至手術(shù)時(shí)間3~18 d,平均8.5 d;L17例,L212例,L31例,T128例。按脊柱骨折AO分型,A1型13例,A2型11例,A3型3例,B2型1例。術(shù)前ASIA功能評(píng)級(jí)結(jié)果為C級(jí)1例,D級(jí)16例,E級(jí)11例。單純切開復(fù)位、附加傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定23例,同時(shí)行椎管減壓、椎間及橫突間植骨融合附加傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定2例。兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較,在P>0.05的范圍內(nèi),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    1.2手術(shù)方法 手術(shù)時(shí),均采用全身麻醉,取俯臥位,常規(guī)消毒鋪巾。

    1.2.1微創(chuàng)組手術(shù) 微創(chuàng)組在正位X線透視下,用克氏針標(biāo)記擬置釘椎弓根中心點(diǎn)的體表投影,沿標(biāo)記長(zhǎng)行6個(gè)長(zhǎng)1.5 cm縱行切口,電凝止血。采用脊柱PAID穿刺針確定皮膚進(jìn)針點(diǎn)。在正位X線透視引導(dǎo)下,經(jīng)皮穿入至橫突與小關(guān)節(jié)突的交點(diǎn)位置,PAID穿刺針尖位于左側(cè)腰椎弓根外緣10點(diǎn)處,右側(cè)椎弓根外緣2點(diǎn)處,在側(cè)位X線透視下確定、調(diào)整進(jìn)針方向和角度。輕擊PAID穿刺針穿入椎弓根之后,取出針內(nèi)芯,置入導(dǎo)效,并取出針管。先以3級(jí)軟組織擴(kuò)張器擴(kuò)開通道后,移除前2級(jí),保留第3級(jí)作為攻效過程中的保護(hù)套,經(jīng)導(dǎo)效插入攻效,對(duì)椎弓根進(jìn)行攻效后,移除攻效及擴(kuò)張器。將螺釘安于螺釘延長(zhǎng)桿遠(yuǎn)端,通過導(dǎo)效和透視引導(dǎo)下旋入椎弓根,取出導(dǎo)效。以同樣方法安裝同側(cè)第2、3枚螺釘,使之能自由移動(dòng)并處于相同高度。旋轉(zhuǎn)螺釘延長(zhǎng)桿,并安裝置棒器,在側(cè)位X線透視引導(dǎo)下,旋轉(zhuǎn)置棒器,使棒尖穿過皮下筋膜和肌肉,至螺釘釘槽,旋轉(zhuǎn)置棒器依次穿過螺釘釘尾,經(jīng)前后位、斜位、側(cè)位X線透視,證實(shí)置入位置無誤后,折斷鎖緊螺母,取出置棒器和螺釘延長(zhǎng)桿,間斷縫合筋膜和皮膚。

    1.2.2開放組手術(shù) 開放組以傷椎為中心,后正中長(zhǎng)約12 cm手術(shù)切口。顯露傷椎及其上下各1椎體,透視確定傷椎及椎弓根螺釘準(zhǔn)確置入位置,置入單向椎弓根螺釘。在傷椎及相鄰椎均置入椎弓根螺釘,先置入正常椎的椎弓根螺釘,試放連接棒后,置入傷椎的椎弓根螺釘,再置入預(yù)彎的連接棒,將傷椎的椎弓根螺釘鎖固在連接棒上,然后分別鎖固上端、下端的椎弓根螺釘,常規(guī)關(guān)閉切口。

    1.3術(shù)后處理 患者術(shù)后平臥或側(cè)臥,常規(guī)靜脈使用抗生素3~5 d后,口服抗生素1周;術(shù)后24~48 h拔除傷口引流管。囑患者術(shù)后臥床休息4~6周后,在支具保護(hù)下謹(jǐn)慎下床活動(dòng),并于術(shù)后9~18個(gè)月行內(nèi)固定取出術(shù)。

    1.4指標(biāo)觀測(cè)與統(tǒng)計(jì)分析 臨床記錄切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量;術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后傷口疼痛VAS評(píng)分等;以及手術(shù)前后(術(shù)后1周)X線檢查結(jié)果比對(duì)。分別測(cè)量矢狀位后凸Cobb角、矢狀面指數(shù)、傷椎自身成角、傷椎椎體前緣高度等指標(biāo)。運(yùn)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件,對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)和差異顯著性分析。

    2 研究結(jié)果

    記錄兩組患者在臨床及術(shù)后相關(guān)數(shù)據(jù),對(duì)所收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,得出兩組患者在手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度,以及術(shù)后引流量、住院時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后傷口VAS評(píng)分等方面,在P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(具體數(shù)據(jù)見表1)。

    表1 兩組患者圍手術(shù)期參數(shù)比較

    兩組患者組內(nèi)術(shù)前與術(shù)后的比較,發(fā)現(xiàn)在Cobb’S角、矢狀位指數(shù)、傷椎后凸角、傷椎椎體前緣高度等方面,P<0.01為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者組間術(shù)后比較,發(fā)現(xiàn)在Cobb’S角、矢狀位指數(shù)、傷椎后凸角等方面,P>0.05為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但在傷椎前緣高度方面,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(具體數(shù)據(jù)見表2)。

    表2 兩組患者影像學(xué)參數(shù)比較

    3 研究結(jié)論

    近年來,附加傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定的3椎體6釘內(nèi)固定術(shù)被廣泛運(yùn)用于臨床。這種手術(shù)方法,與傳統(tǒng)的4釘內(nèi)固定法相比,對(duì)治療脊柱骨折來說,具有更理想的生物力學(xué)穩(wěn)定性和臨床效果:首先,3椎體6釘內(nèi)固定術(shù)將傷椎與上下椎體相連,避免了傳統(tǒng)4釘內(nèi)固定術(shù)的“懸掛效應(yīng)”和“平行四邊形效應(yīng)”,增加了穩(wěn)定性[2,3];其次,3椎體6釘內(nèi)固定術(shù)避免了內(nèi)固定器的應(yīng)力集中,降低了內(nèi)固定折損率,減少了術(shù)后畸形矯正的損失;再次,3椎體6釘內(nèi)固定術(shù)避免了傳統(tǒng)4釘內(nèi)固定時(shí)對(duì)正常椎間盤的牽張,有利于骨折椎體形態(tài)的恢復(fù);最后,3椎體6釘內(nèi)固定術(shù)細(xì)化了生物力學(xué)的穩(wěn)定性,且能有效防止椎間隙塌陷[4]。但是,開放附加傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量多、恢復(fù)較慢等缺陷,而在開放手術(shù)基礎(chǔ)上,開展附加傷椎內(nèi)固定的微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù),能有效規(guī)避這些缺陷。

    研究結(jié)果表明,與開放組相比,微創(chuàng)組手術(shù)切口和出血量更少、手術(shù)時(shí)間更短,術(shù)后引量量更少,患者止痛藥使用量、傷口疼痛VAS評(píng)分明顯降低,并發(fā)癥也明顯減少。同時(shí),影響學(xué)檢查結(jié)果表明,微創(chuàng)組和開放組患者術(shù)后Cobb’s角、傷椎自身成角、矢狀而指數(shù)等均有明顯改善,兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管兩組患者術(shù)后傷椎椎體前緣高度都有明顯改善,但微創(chuàng)組對(duì)傷椎前緣高度的即刻矯正效果尚不及開放組。我們認(rèn)為,從整體來看,與開放組相比,微創(chuàng)組手術(shù)對(duì)肌肉損傷較小,患者術(shù)后能盡早進(jìn)行鍛煉,肌肉功能恢復(fù)較快,更有利于維持脊柱的穩(wěn)定性。此外,在微創(chuàng)經(jīng)皮附加傷椎內(nèi)固定手術(shù)前,需要進(jìn)行常規(guī)MRI檢查,了解韌帶損傷情況,如果前縱韌帶在傷椎及上位椎體間斷裂,可以先行固定傷椎及下位椎體,手術(shù)效果更佳。手術(shù)過程中,兩側(cè)椎弓根螺釘位置應(yīng)該對(duì)稱,預(yù)彎縱向連接棒,使其與脊柱生理彎曲保持平行,避免置入物受力不均造成斷裂[5]。此外,為避免長(zhǎng)椎弓根螺釘影響爆裂性骨折的骨折塊復(fù)位,以及可能穿透椎體前壁、損傷血管的情況,在固定此類患者時(shí),應(yīng)盡量選擇較短的椎弓根螺釘。

    總之,在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥的條件下,對(duì)附加傷椎經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定的微創(chuàng)手術(shù),更加安全簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、出血少,術(shù)后住院時(shí)間短、患者恢復(fù)快、并發(fā)癥少,傷椎畸形矯正和內(nèi)固定效果與開放手術(shù)相當(dāng)。然而,由于筆者所采用的樣本患者例數(shù)據(jù)較少,隨訪時(shí)間較短,為更好地觀察微創(chuàng)經(jīng)皮附加傷椎內(nèi)固定的臨床效果,還需觀察更多病例,延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。

    [1] 李胃,呂國(guó)華,王冰,等. 胸腰椎骨折脫位傷椎固定的可行性研究. 中華骨科雜志,2005,25(5):293-296.

    [2] 袁強(qiáng),田偉,張貴林,等. 骨折椎垂直應(yīng)力螺釘在胸腰椎骨折中的應(yīng)用. 中華骨科雜志,2006,26(4):217-222.

    [3] 林勇彬,郭躍躍,徐耿填. 應(yīng)用傷椎置釘固定治療胸腰椎骨折35例體會(huì). 廣東醫(yī)學(xué),2011,32(10):1323-1325.

    [4] 孫建峰,唐子華. 胸腰椎骨折經(jīng)椎弓根內(nèi)固定失誤及其預(yù)防. 中華矯形外科雜志,2009,17(14):1045-1047.

    [5] 胡海剛,譚倫,林旭,等. 經(jīng)傷椎椎弓根植骨置釘后路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折. 中華脊柱脊髓雜志,2011,21(8):663-668.

    843500 新疆阿合奇縣人民醫(yī)院

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