基層醫(yī)院純音聽閾測試結(jié)果誤診的分析

陳秋堅(jiān) 陳玲 邱澤恒

基層醫(yī)院純音聽閾測試結(jié)果誤診的分析

陳秋堅(jiān) 陳玲 邱澤恒

目的分析基層醫(yī)院純音聽閾測定結(jié)果錯(cuò)誤的特點(diǎn)及原因。方法對基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者進(jìn)行純音聽閾測定、耳科檢查及聲導(dǎo)抗測試，對基層醫(yī)院純音聽閾測定的誤診進(jìn)行分析。結(jié)果124例患者(145耳)中有18耳純音聽閾測定結(jié)果錯(cuò)誤，其中傳導(dǎo)性聾準(zhǔn)確率較低，錯(cuò)誤掩蔽(包括掩蔽不足和未掩蔽)比有效掩蔽的準(zhǔn)確率低。結(jié)論基層醫(yī)院純音聽閾測定存在一定的誤診，需要加強(qiáng)檢測人員對于掩蔽的培訓(xùn)。

純音聽閾測定；掩蔽

純音聽閾測定(pure tone audiometry)作為最常用和準(zhǔn)確的檢查方法，是測試聽敏度的、標(biāo)準(zhǔn)化的主觀行為測聽，在檢測過程中受試者的配合程度以及檢測人員的專業(yè)素質(zhì)等多方面可影響測試結(jié)果的準(zhǔn)確性,其中最重要的就是在測試過程中如何正確使用掩蔽。本研究通過回顧124例(145耳)在基層醫(yī)院行純音聽閾測試的結(jié)果進(jìn)行復(fù)查,結(jié)合聲導(dǎo)抗測試結(jié)果判斷其測試結(jié)果的準(zhǔn)確性，分析基層醫(yī)院純音聽閾測定錯(cuò)誤的特點(diǎn)及原因，為臨床檢查提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對象：2012年7月至2012年12月期間中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院聽力門診就診的基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者共124例(145耳)，根據(jù)其在基層醫(yī)院的純音聽閾測定結(jié)果分組，正常聽力組26例(31耳)，傳導(dǎo)性聾組64例(72耳)，感音神經(jīng)性聾組34例(42耳)。

1.2測試設(shè)備與方法 (測試全部使用儀器按國家標(biāo)準(zhǔn)校準(zhǔn))：①耳科檢查：對所有研究對象進(jìn)行耳鏡檢查。檢查外耳道有無狹窄、分泌物，清理耵聹，檢查鼓膜有無穿孔、充血等。②純音聽閾測試：采用丹麥Madsen-Conera 聽力計(jì)使用上升法進(jìn)行氣導(dǎo)聽閾測試，計(jì)算0.5 kHz、1 kHz、2 kHz、4 kHz四個(gè)頻率平均值為純音聽閾。骨導(dǎo)聽閾測試按Hood平臺法[1]和階梯法進(jìn)行掩蔽，記錄測試耳0.25 kHz、0.5 kHz、1 kHz、2 kHz、4 kHz 各倍頻的骨導(dǎo)聽閾(dBHL)。③聲導(dǎo)抗測試：使用丹麥MADSEN ZODIAC 901全功能中耳分析儀檢測患者的中耳功能狀況，記錄鼓室圖類型及鐙骨肌反射情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行R*C表卡方檢驗(yàn)和雙因素方差分析，以P<0.05為差異有顯著性，比較實(shí)驗(yàn)組與對照組各檢測項(xiàng)目數(shù)據(jù)的差別。

2 結(jié)果

2.1基層醫(yī)院純音聽閾測定結(jié)果見表1，經(jīng)我院復(fù)查判定其結(jié)果的準(zhǔn)確性，采用R*C表卡方檢驗(yàn)，χ2=7.762,P<0.05。

表1 基層醫(yī)院純音聽閾測定結(jié)果(例，%)

2.2基層醫(yī)院不同掩蔽情況下純音聽閾測定結(jié)果的準(zhǔn)確率見表2，經(jīng)我院復(fù)查判定其掩蔽情況，采用雙因素方差分析，掩蔽情況因素F=20.312,P<0.05。

表2 不同掩蔽情況下純音聽閾測定結(jié)果(例，%)

(采用雙因素方差分析)掩蔽情況F=20.312,P<0.05可認(rèn)為不同掩蔽情況的聽力檢測準(zhǔn)率差異顯著，掩蔽不足和未掩蔽比有效掩蔽的準(zhǔn)確率低。聽力類型F=0.859,P>0.05

3 討論

純音聽閾測定是耳科最常用和準(zhǔn)確的主觀行為測聽，包括氣骨聽閾和骨導(dǎo)聽閾測試。純音聽閾測定中骨導(dǎo)反映聽覺的神經(jīng)傳導(dǎo)部分的完整性，而氣導(dǎo)則反映整個(gè)聽覺路徑的功能，包括機(jī)械和神經(jīng)傳導(dǎo)路徑。出現(xiàn)氣骨導(dǎo)差則表明聽覺通路上有機(jī)械傳導(dǎo)障礙，即有中、內(nèi)耳病變。根據(jù)骨、氣導(dǎo)的關(guān)系可將聽力損失分為傳導(dǎo)性聾、感音神經(jīng)性聾及混合性聾。當(dāng)骨導(dǎo)與氣導(dǎo)之差大于10 dB時(shí)考慮存在傳導(dǎo)性聾或混合性聾，臨床上?？紤]手術(shù)治療這類疾病。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明,基層醫(yī)院對聽力水平的純音聽閾測試結(jié)果中存在不同程度的錯(cuò)誤，其中傳導(dǎo)性聾的準(zhǔn)確率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此可能存在誤診誤治，使得患者接受錯(cuò)誤的治療，包括手術(shù)等有創(chuàng)治療。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果還表明不同掩蔽情況的純音聽閾測定準(zhǔn)率差異顯著，掩蔽不足和未掩蔽比有效掩蔽的準(zhǔn)確率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在純音測定過程中，如果雙耳聽力有一定的差距,在測差耳(測試耳)時(shí)，聲信號就會在沒有在達(dá)到其閾值前傳到對側(cè)耳蝸，使好耳(非測試耳)聽到聲音而做出反應(yīng)。這種由非測試耳參與而得到的聽力就是交叉聽力(cross-over hearing)。掩蔽的目的是為了去除非測試耳的參與，從而得到測試耳的真實(shí)閾值。尤其在骨導(dǎo)聽閾測試時(shí),所有測試頻率的耳間衰減值最小為0 dB,所以交叉聽力在骨導(dǎo)測聽中一直存在的，因此無論耳機(jī)置于顱骨什么位置，雙耳都參與了反應(yīng)。為了準(zhǔn)確判斷聽力類型，骨導(dǎo)測試結(jié)果極其重要，因此在骨導(dǎo)測聽時(shí)，必須進(jìn)行掩蔽。

關(guān)于骨導(dǎo)掩蔽聲的強(qiáng)度及掩蔽方法,Hood平臺法深受臨床聽力學(xué)工作者推崇,階梯法也被廣泛的應(yīng)用。Fernandes KC等人的試驗(yàn)表明[2],用階梯法和平臺法進(jìn)行掩蔽,檢查結(jié)果相同,兩者均為骨導(dǎo)聽閾測定的有效掩蔽方法,并且兩種方法最終有效掩蔽級無顯著性差異。一般而言,階梯法耗時(shí)較短,患者更易于配合，但掩蔽噪聲遞增的步距大，當(dāng)最小掩蔽級與最大掩蔽級較接近時(shí)，如果加在非測試耳的掩蔽噪聲太大，最終它傳到并掩蔽測試耳，很可能初始掩蔽級的噪聲就超過了最大掩蔽級，噪聲將掩蓋測試信號，容易造成過度掩蔽,獲得錯(cuò)誤的測試結(jié)果，此時(shí)應(yīng)使用平臺法才能獲得更正確的結(jié)果[3，4]。平臺法與階梯法兩者各有優(yōu)劣,在臨床工作中應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行取舍,靈活應(yīng)用。

另外在實(shí)際工作中,若雙側(cè)傳導(dǎo)性聾氣導(dǎo)聽閾差，骨導(dǎo)聽閾在正常范圍，氣導(dǎo)聽閾大于耳間衰減，那么初始掩蔽會很大，容易產(chǎn)生交叉聽覺和過度掩蔽，所以雙側(cè)氣、骨導(dǎo)都是無法掩蔽，這種情況被稱為“掩蔽難題”。解決掩蔽難題的方法是使用插入式耳機(jī),它是一種置于外耳道的耳機(jī)，其耳間衰減值明顯大于壓耳式耳機(jī)。該耳機(jī)通過增大耳間衰減而減少掩蔽過度的可能，還可以減少低頻的堵耳效應(yīng)，增加耳機(jī)的適應(yīng)性，從而達(dá)到較好的掩蔽效果。因此在面臨掩蔽難題而又必須使用掩蔽的情況下,使用插入式耳機(jī)進(jìn)行掩蔽測試是一種最有效的方法[5]。

所以，聽力檢測人員必須經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)，熟練掌握純音聽閾測定的方法，并結(jié)合聲導(dǎo)抗測試等其他檢查，才能保證結(jié)果的準(zhǔn)確性，為臨床診斷提供依據(jù)，減少誤診誤治的發(fā)生。

[1] Hood J. The principles and practices of bone-conduction audiometry. Laryngoscope, 1960,70:1211-8.

[2] Fernandes KC, Russo IC. Clinical masking: applicability of plateau and optimized methods in hearing thresholds testing.Pro Fono,2009,21(4):333-8.

[3] Turner R. Masking redux I: an optimized method. Journal American Academy of Audiology, 2004,15:17-28.

[4] Turner R. Masking redux II: a recommended masking protocol. Journal American Academy of Audiology, 2004,15:29-46.

[5] Tadashi Uchiyama, Sayaka Kanazawa, Ikuyo Ishizaka,et al.Use of insert earphone with an open ear tip and reference level in the bone conduction noise method as a test of bone conduction threshold.Audiology Japan, 2012,55: 223-229.

Analysisofthepuretoneaudiometryinprimaryhospital

CHENQiu-jian,CHENling,QIUZe-heng.

DepartmentofOtorhinopharyngology,SunYatSenmemorialhospital,InstituteofHearingandSpeed-LanguageScienceSunYat-senUniversityGuangzhou510120,China

ObjectiveTo analyse the accuracy of pure tone audiometry in primary hospital.MethodsReview the pure tone audiometry of the patients from primary hospital,retested pure tone audiometry,otology examination and tympanometry.Results18 ears had wrong pure tone audiometry tests,conductive deafness had lower accuracy,inappropriate masking had lower accuracy.ConclusionThere was an error of the pure tone audiometry in primary hospital,testing personnel needs training of masking.

Pure tone audiometry;Masking

510120 廣州，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院耳鼻喉科/中山大學(xué)聽力與言語研究所