膠原酶化學(xué)溶解聯(lián)合射頻熱凝治療腰椎間盤突出癥近期療效觀察

楊 浩，楊曉江，張送送

(1.遵義醫(yī)學(xué)院 研究生學(xué)院2011級，貴州 遵義 563099；2.陜西省城固縣第二人民醫(yī)院 疼痛科，陜西 城固 723200)

膠原酶化學(xué)溶解聯(lián)合射頻熱凝治療腰椎間盤突出癥近期療效觀察

楊 浩1，2，楊曉江2，張送送2

(1.遵義醫(yī)學(xué)院 研究生學(xué)院2011級，貴州 遵義 563099；2.陜西省城固縣第二人民醫(yī)院 疼痛科，陜西 城固 723200)

目的觀察腰椎間盤突出癥應(yīng)用膠原酶化學(xué)溶解聯(lián)合射頻熱凝治療后效果。方法腰椎間盤突出癥患者63例，根據(jù)治療方法不同分為兩組：膠原酶化學(xué)溶解聯(lián)合射頻熱凝術(shù)組(n=35)和單純膠原酶化學(xué)溶解術(shù)組(n=28)，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月隨訪，采用VAS評分及改良MacNab法評估其療效。結(jié)果膠原酶化學(xué)溶解聯(lián)合射頻熱凝術(shù)組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月優(yōu)良率分別為88.57%、94.29%；單純膠原酶化學(xué)溶解術(shù)組的優(yōu)良率為64.29%、67.86%，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論膠原酶化學(xué)溶解聯(lián)合射頻熱凝治療腰椎間盤突出癥可提高患者術(shù)后優(yōu)良率，是臨床上治療腰椎間盤突出癥有效、安全的方法。

腰椎間盤突出癥；膠原酶溶解術(shù)；射頻熱凝術(shù)；聯(lián)合

腰椎間盤突出癥是一種常見病，多發(fā)生于體力勞動者，常以腰部疼痛，伴或不伴有下肢放射性疼痛、麻木，咳嗽及用力大便時(shí)加重為主要表現(xiàn)，約80%的患者有腰部受傷史，腰椎間盤突出癥的治療方法較多，膠原酶化學(xué)溶解與射頻熱凝均是微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的有效方法之一[1]。本文回顧性分析膠原酶化學(xué)溶解聯(lián)合射頻熱凝治療腰椎間盤突出癥的效果，并與單純應(yīng)用膠原酶化學(xué)溶解術(shù)治療的效果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年1月至2012年5月在陜西省城固縣第二人民醫(yī)院疼痛科住院治療的63例腰椎間盤突出癥患者，根據(jù)治療方法的不同分為兩組：膠原酶化學(xué)溶解聯(lián)合射頻熱凝術(shù)組(A組，n=35)；單純膠原酶化學(xué)溶解術(shù)組(B組，n=28)。

1.2 方法

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 有典型的腰椎間盤突出的癥狀、體征及在CT、MRI上相應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)，經(jīng)正規(guī)保守治療3個(gè)月以上無效或效果欠佳者；患者了解膠原酶溶解及射頻熱凝術(shù)，能積極配合治療者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 脊髓腫瘤或脊柱骨折患者；孕婦及青少年患者；馬尾綜合征患者；Ⅱ度或Ⅱ度以上椎體滑脫患者；中重度椎管狹窄患者；合并感染或重要器官功能不全；碘過敏者；突出物鈣化或有纖維骨性突出；6個(gè)月內(nèi)失訪者。

1.2.3 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)檢查，向患者及家屬說明手術(shù)方法及手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，簽署手術(shù)同意書。A組患者俯臥于手術(shù)治療床上，腹下墊枕，持續(xù)監(jiān)測HR、BP、SPO2、ECG，疼痛治療發(fā)生器的負(fù)極板置于患者大腿外側(cè)皮膚，“C”型臂X光機(jī)下定位穿刺進(jìn)針點(diǎn)，0.5%利多卡因5mL局麻后將射頻治療套管針(9號 120 mm)采用后外側(cè)徑路即穿刺針經(jīng)“安全三角區(qū)”進(jìn)入病變椎間盤，“C”型臂X光機(jī)正側(cè)位確認(rèn)穿刺針到達(dá)椎間盤中心或中后1/3處，注入碘海醇造影劑1mL于盤內(nèi)，并詢問患者是否有誘發(fā)痛或復(fù)制痛，再次拍片確認(rèn)。推出針芯，連接射頻電極(XT-03射頻神經(jīng)疼痛治療儀，西安滅菌消毒設(shè)備制造公司)，設(shè)定疼痛治療發(fā)生器的治療模式為自動持續(xù)模式，給予70 ℃、60 s射頻治療1次，90 ℃、60 s射頻治療3次，每次射頻治療間隔30 s，治療過程中詢問患者有無疼痛、酸脹及熱感，并及時(shí)根據(jù)患者對治療的耐受情況調(diào)整治療溫度。

在射頻治療結(jié)束后10～15 min，將射頻治療套管針退至皮下，調(diào)整穿刺方向，使套管針經(jīng)椎間孔進(jìn)入硬膜外前間隙，經(jīng)“C”型臂X光機(jī)確定后，注入碘海醇造影劑2 mL，可見造影劑呈線狀充盈缺損影，空針回吸無血及腦脊液回流，將2%利多卡因2 mL緩慢注入，觀察5 min，無全脊髓麻醉現(xiàn)象，再將膠原酶1 200 u用生理鹽水稀釋至6 mL緩慢注入。術(shù)后取患側(cè)向下臥位6 h，絕對臥床3～5 d，給予脫水、抗感染治療3 d，術(shù)后20 d開始進(jìn)行腰背肌鍛煉，半年內(nèi)避免負(fù)重、久坐及劇烈運(yùn)動。B組患者僅行膠原酶化學(xué)溶解術(shù)，手術(shù)方法及術(shù)后處理同A組。

1.3 治療及隨訪 兩組患者均完成治療，并至少術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.4 療效評估 按照視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)進(jìn)行疼痛程度評分，0=無痛，10=最劇烈疼痛。采用改良MacNab法[2]評定療效。優(yōu)：直腿抬高試驗(yàn)>70°，疼痛消失，肢體感覺正常，活動正常；良：直腿抬高試驗(yàn)>70°，偶有疼痛，活動不受限；可：直腿抬高試驗(yàn)較前增高，但仍<70°，常有疼痛，活動受限；差：直腿抬高試驗(yàn)、疼痛均無改善。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組患者一般情況比較(見表1)。

2.2 VAS評分 兩組患者術(shù)后VAS評分均較術(shù)前降低超過50%，A組VAS評分較B組在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月均顯著降低(P<0.01)(見表2)。

2.3 近期療效 兩組患者分別于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月電話隨訪，術(shù)后3個(gè)月A組的優(yōu)良率為88.57%，明顯高于B組的64.29%，有顯著性差異(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月A組的優(yōu)良率為94.29%，明顯高于B組的67.86%，有顯著性差異(P<0.05，見表3)。

2.4 63例患者均未出現(xiàn)椎管內(nèi)感染、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1兩組患者一般情況

組別例數(shù)性別(例)男女年齡(x±s,歲)病程(x±s,月)病變部位(例)L3～4L4～5L5S1A組35161954.14±9.8234.72±5.0652010B組28121654.43±8.4630.22±2.1362111

組別術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月A組7.21±0.841.77±0.13#0.94±0.07#B組7.53±1.012.71±0.092.04±0.09

注：#P<0.01，與B組相比。

表3兩組患者術(shù)后近期療效評估(例)

術(shù)后時(shí)間A組優(yōu)良可差優(yōu)良率B組優(yōu)良可差優(yōu)良率3個(gè)月16153188.57%*996464.29%6個(gè)月18151194.29%*1096367.86%

注：*P<0.05，與B組相比。

3 討論

目前膠原酶溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥主要有兩種方法即盤內(nèi)注射法和盤外注射法，國外主要采用盤內(nèi)注射法[3-5]，但因其術(shù)后反應(yīng)重，適應(yīng)癥范圍小，已逐漸少用。近幾年，盤外注射在國內(nèi)發(fā)展較快，其操作簡單，適應(yīng)癥范圍較廣，術(shù)后反應(yīng)輕，療效可靠。

射頻熱凝術(shù)的原理是：射頻電流直接作用于突出部位，使局部溫度在短時(shí)間內(nèi)升高，消融部分突出的髓核并能同時(shí)改善病變部位的血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)，使病變的纖維環(huán)受熱回縮，減輕或消除對神經(jīng)的壓迫[6-9]。

膠原酶溶解術(shù)的遠(yuǎn)期總有效率為60%～85%，部分患者在術(shù)后會出現(xiàn)腰腿疼痛加重的情況，我科在以往單純接受膠原酶溶解術(shù)治療的部分患者中也發(fā)現(xiàn)有疼痛加重的現(xiàn)象，分析其原因主要是：①膠原酶注射于突出物后，使其體積增大，化學(xué)性質(zhì)發(fā)生改變，加重了對神經(jīng)根的壓迫與刺激；②膠原酶滲入椎間盤內(nèi)，使盤內(nèi)壓力升高，刺激了竇一椎神經(jīng)。鑒于以上原因，我科在近期的治療中將膠原酶溶解與射頻熱凝術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，首先應(yīng)用射頻熱凝術(shù)，使部分突出間盤熱凝，纖維環(huán)回縮，降低盤內(nèi)壓，再給予盤外膠原酶注射，溶解突出物[10]。從目前隨訪的患者的近期療效來看，與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的VAS評分均降低，且降幅都超過50%；A組VAS評分較B組在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月均顯著降低(P<0.01，見表2)。A組患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月優(yōu)良率分別為88.57%、94.29%高于B組患者且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)，表明膠原酶化學(xué)溶解聯(lián)合射頻熱凝治療腰椎間盤突出癥可以顯著減輕椎間盤源性腰腿疼痛，提高治療優(yōu)良率，患者可早期下床活動，避免肌肉及關(guān)節(jié)僵硬，且術(shù)后未出現(xiàn)椎管內(nèi)感染、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，是一種安全、有效的治療新方法，但該方法的遠(yuǎn)期有效率還有待于進(jìn)一步的觀察。

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[收稿2013-03-10;修回2013-03-24]

(編輯：王福軍)

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1000-2715(2013)02-0151-02