急性心肌梗死易化PCI與直接PCI治療效果比較的Meta分析

朱張國，劉廷筑，李羚，毛華，文美

靜脈溶栓和直接經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）均是治療急性心肌梗死（AMI）的主要方法，大量臨床醫(yī)學(xué)研究表明，直接PCI具有充分開通率高、再閉塞率低和病死率低等優(yōu)點[1]。然而在我國，由于交通不便、介入中心少等原因，尚存在急診直接PCI困難的實際問題。易化PCI是指AMI發(fā)生后盡可能早的在院前（或患者家中）給予靜脈溶栓和（或）給予血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，并在一定時間內(nèi)給予PCI治療[2]。國內(nèi)外不同的研究對易化PCI的療效和安全性的結(jié)論并不一致[3,4]。本研究就易化PCI與直接PCI治療AMI的臨床隨機對照試驗（RCT）或臨床對照試驗（CCT）資料進行Meta分析，以比較兩種治療方法的療效和安全性差異。

1 資料和方法

1.1.1研究對象急性心肌梗死的成年患者[5]。

1.1.2干預(yù)及對照措施易化PCI組干預(yù)措施為尿激酶或rt-PA溶栓治療后給予PCI治療，直接PCI組采用直接PCI治療。

1.1.3結(jié)局指標(biāo)主要包括梗死相關(guān)動脈（IRA）TIMI3級、術(shù)前術(shù)后開通率，住院期間死亡率、心血管事件發(fā)生率，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.1.4研究類型RCT或CCT，語種限于中英文。

1.1.5排除標(biāo)準(zhǔn)①綜述、評論，同一作者一文多投或發(fā)表相似結(jié)果，只采用一份；②無疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；③無全文、只有摘要；④病例對照研究或回顧性分析；⑤動物試驗。

1.2文獻檢索計算機檢索Cochrane圖書館、PUBMED、生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫，并從綜述及已有文獻的參考文獻中獲取的相關(guān)論文，檢索時間從1990年～2012年12月。中文檢索詞：“急性心肌梗死”、“急診PCI”、“急診冠脈內(nèi)支架植入術(shù)”、“易化PCI”、“血管成形術(shù)”、“溶栓”、“隨機對照”，英文檢索詞：“acute myocardial infarction”、“angioplasty”、“transluminal percutaneous coronary”、“facilitated PCI”、“thrombolysis”、“RCT”。

1.3資料提取由兩位評價員獨立完成，若遇分歧則通過第3位評價員介入進行討論。提取內(nèi)容包括樣本的入選標(biāo)準(zhǔn)和樣本量，抽樣分組的方法和過程，研究對象的基本資料，研究條件，干預(yù)內(nèi)容，測量指標(biāo)等。在涉及含有多組研究的隨機對照試驗時，提取與本文相關(guān)的實驗組與對照組。

1.4質(zhì)量評價采用Cochrane手冊隨機對照實驗質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對納入研究的文獻質(zhì)量進行評價，包括：①隨機方法是否正確；②是否做到分配隱藏；③是否采用盲法（對患者及研究結(jié)果評價者實施盲法）；④失訪或退出的報道（包括失訪人數(shù)和原因），是否采用意向性分析；⑤基線的可比性。完全滿足以上4條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為A級，發(fā)生各種偏倚的可能性最??；有一項或一項以上標(biāo)準(zhǔn)未描述則為不清楚或部分滿足，為B級，發(fā)生偏倚的可能性為中度；有一項或一項以上標(biāo)準(zhǔn)不正確或未使用為C級，發(fā)生各種偏倚的可能性高。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan4.2軟件。計數(shù)資料采用比值比（OR）及其95%CI，連續(xù)變量用加權(quán)均數(shù)差（WMD）及其95%CI為療效分析統(tǒng)計量，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。當(dāng)研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性時，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，反之則采用隨機效應(yīng)模型。對不同研究藥物分亞組進行分析。

2 結(jié)果

2.1文獻檢索結(jié)果初檢出相關(guān)文獻55篇，經(jīng)閱讀摘要及原文后納入16篇[6-21]RCT和1篇CCT[22]，其中易化PCI患者727例，直接PCI患者771例。納入研究的一般情況如表1。

2.2納入研究的質(zhì)量評價文獻[13]說明了隨機方法為擲骰子法，除文獻[22]為半隨機對照研究，Jadad評分為0分外，其余納入文獻Jadad評分在1～2分之間，質(zhì)量較低。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 PCI術(shù)前梗死相關(guān)動脈達(dá)TIMI3級易化PCI組總體達(dá)TIMI3級血流者明顯高于直接PCI組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=4.31，95%CI：2.88～6.45，P＜0.001，異質(zhì)性檢驗P=0.63，圖1）。用rt-PA進行溶栓的易化PCI組達(dá)TIMI3級血流者明顯高于直接PCI組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=5.16，95%CI：3.10～8.59，P＜0.001，異質(zhì)性檢驗P=0.41）；用尿激酶進行溶栓的易化PCI組達(dá)TIMI3級血流者也明顯高于直接PCI組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=3.25，95%CI：1.68～6.28，P＜0.001，異質(zhì)性檢驗P=0.80）。

表1 納入研究的基本情況

2.3.2梗死相關(guān)動脈PCI術(shù)前開通率易化PCI組術(shù)前開通率明顯高于直接PCI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=3.51，95%CI：2.60～4.73，P＜0.001，異質(zhì)性檢驗P=0.68，圖2）。用rt-PA進行溶栓的易化PCI組術(shù)前開通率明顯高于直接PCI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=3.29，95%CI：2.04～5.28，P＜0.001，異質(zhì)性檢驗P=0.88）；用尿激酶進行溶栓的易化PCI組術(shù)前開通率也明顯高于直接PCI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=3.66，95%CI：2.48～5.39，P＜0.001，異質(zhì)性檢驗P=0.40）。

2.3.3梗死相關(guān)動脈PCI術(shù)后開通率以rt-PA和尿激酶兩種藥物進行溶栓的易化PCI組術(shù)后開通率與直接PCI組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（OR=1.01，95%CI：0.54～1.89，P=0.96，異質(zhì)性檢驗P=0.68，圖3）。

2.3.4住院死亡率兩組患者住院死亡率無統(tǒng)計學(xué)差異（OR=1.14，95%CI：0.50～2.61，P=0.76，異質(zhì)性檢驗P=0.87，圖4）。

2.3.5住院期間發(fā)生心絞痛、心源性休克、心律失常等心臟事件發(fā)生率兩組患者住院期間發(fā)生心絞痛、心源性休克、心律失常等心臟事件發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（OR=1.05，95%CI：0.60～1.84，P=0.87，異質(zhì)性檢驗P=0.95，圖5）。

圖1 兩組患者梗死相關(guān)動脈PCI術(shù)前TIMI3級血流比較

圖2 兩組患者梗死相關(guān)動脈PCI術(shù)前開通率比較

圖3 兩組患者梗死相關(guān)動脈PCI術(shù)后開通率比較

圖4 兩組患者住院死亡率比較

圖5 兩組患者心臟事件發(fā)生率比較

2.3.6 PCI術(shù)后無復(fù)流發(fā)生率兩組PCI術(shù)后無復(fù)流發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（OR=0.41，95%CI：0.13～1.30，P=0.13，異質(zhì)性檢驗P=0.19，圖6）。

2.3.7近期和遠(yuǎn)期左室射血分?jǐn)?shù)比較經(jīng)異質(zhì)性檢驗后采用隨機效應(yīng)模型，兩組患者近期LVEF改善無顯著差異（WMD=4.03，95%CI：-0.34～8.40，P=0.07，異質(zhì)性檢驗P＜0.001）；易化PCI組遠(yuǎn)期LVEF改善要優(yōu)于直接PCI組，兩組有統(tǒng)計學(xué)差異（WMD=4.89，95%CI：0.41～9.37，P=0.03，異質(zhì)性檢驗P＜0.001；合并WMD值=4.89，95%CI：1.49～7.44，P=0.003，異質(zhì)性檢驗P＜0.001，圖7）。

2.4發(fā)表偏倚評價和敏感性分析對LVEF作漏斗圖，以圖8中間豎線為中心，納入的研究分布較好，小樣本研究結(jié)果大致分布在總體效應(yīng)或大樣本研究周圍，呈倒漏斗形說明納入試驗偏倚性較小，或潛在的偏倚對最終結(jié)論無實質(zhì)性影響，因此納入的文獻可進行Meta分析。

3 討論

3.1納入研究的特征及質(zhì)量本研究納入的17篇文獻中，均提到了“隨機對照”，其中16篇未提到實施隨機分配的具體方法，只有1篇提到了“擲骰子法”，在隨訪過程中無退出和失訪，保證了數(shù)據(jù)的完整性。對納入文獻的整體質(zhì)量評價采用Cochrane Review’s Handbook5.1版偏倚風(fēng)險評價標(biāo)準(zhǔn)，其中16篇為C級，1篇為B級。提示存在選擇性偏倚和實施偏倚的可能性。

本文采用Meta分析方法對17項對照試驗進行了合并分析，避免不合格資料錄入引起的偏性。對兩組資料的LVEF進行同質(zhì)性檢驗時，發(fā)現(xiàn)存在異質(zhì)性，故選用了隨機效應(yīng)模型，而其他各指標(biāo)的同質(zhì)性較好，均采用了固定效應(yīng)模型。初檢索出相關(guān)文獻55篇，當(dāng)經(jīng)篩選后僅16篇[6-21]RCT和1篇CCT[22]入選，其中易化PCI患者 727例，直接PCI患者771例。1篇為文獻[15]的相同作者發(fā)表的相似結(jié)果，1篇為摘要而非全文，1篇為文獻[9]的中文版本；均未入選本Meta分析中。

圖6 兩組患者PCI術(shù)后無復(fù)流發(fā)生率比較

圖7 兩組患者左室射血分?jǐn)?shù)比較

3.2本研究對臨床的指導(dǎo)意義大量RCT研究已證實，及早開通IRA恢復(fù)前向血流，挽救更多瀕死心肌，恢復(fù)受損的心室功能，維持心電穩(wěn)定，是改善AMI患者生存率和遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵。在國外一項研究[23]中，從AMI發(fā)病到接受治療，平均溶栓時間為3.2 h～3.5 h，評價PCI時間為6.7 h，均超過了理想的推薦時間。易化PCI的基本思想是利用院前的空白時間使用溶栓劑藥物進行早期再灌注治療，為PCI術(shù)前提供更高的TIMI血流，使PCI手術(shù)的成功率得以提高。本研究表明，PCI術(shù)前進行rt-PA或尿激酶靜脈溶栓治療，術(shù)前IRA開通率更高，尤其是達(dá)到TIMI3級血流，且并不增加住院死亡率和心臟事件的發(fā)生率，兩者均未發(fā)生嚴(yán)重的出血并發(fā)癥，這和國外研究不一致[3]。而易化PCI組患者術(shù)后的左室功能，尤其是遠(yuǎn)期效果心功能改善更加明顯，與國外研究一致[24]，但兩者在術(shù)后冠狀動脈無復(fù)流現(xiàn)象方面無差異。

圖8 漏斗圖發(fā)表偏倚

總之，若不能行即刻直接PCI治療，則應(yīng)考慮給予溶栓治療并盡快在規(guī)定時間內(nèi)給予PCI治療，這可能縮短癥狀發(fā)作到進行心肌再灌注治療的時間間隔，使大量在無介入設(shè)施醫(yī)院就診的AMI患者獲益，改善AMI患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

3.3本研究的局限性及未來臨床研究的方向值得注意的是，根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價員手冊得知納入文獻質(zhì)量普遍較低，納入文獻量較少且大多數(shù)為小樣本量研究，大多數(shù)未提及隨機方法和分配隱藏方案，并且存在一定的偏倚。因此，只有通過開展更大規(guī)模設(shè)計嚴(yán)密的臨床研究才能得到更加可信的循證依據(jù)，以更好地指導(dǎo)臨床實踐。

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