康復(fù)治療對冠心病心肌梗死患者治療Meta分析

張亞文，唐海沁

冠心病是影響人們身體健康的主要慢性非傳染性疾病之一，雖然冠心病的治療近年來進(jìn)展迅速，僅重視血運(yùn)重建輕視術(shù)后康復(fù)常導(dǎo)致患者未能達(dá)到提高生活質(zhì)量、回歸社會的目的。本研究采用規(guī)范的循證醫(yī)學(xué)Meta分析方法，依據(jù)國內(nèi)外現(xiàn)有臨床冠心病心肌梗死患者采用康復(fù)運(yùn)動療法報道文獻(xiàn)，冠心病心肌梗死患者康復(fù)運(yùn)動療法對治療的療效和安全性進(jìn)行評價，為臨床冠心病心肌梗死患者康復(fù)運(yùn)動療法提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究對象納入患者的診斷參照WHO關(guān)于冠心病、心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2干預(yù)及對照措施康復(fù)組采用康復(fù)運(yùn)動療法（包括醫(yī)院、社區(qū)、家庭等），對照組不采取運(yùn)動療法，但建議健康的生活方式。

1.1.3結(jié)局指標(biāo)心肺功能、運(yùn)動能力、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.1.4研究類型隨機(jī)或半隨機(jī)對照試驗(yàn)且不受語種及發(fā)表限制，也無論是否采用盲法。

1.1.5排除標(biāo)準(zhǔn)①文獻(xiàn)研究設(shè)計不嚴(yán)謹(jǐn)；②對照組也使用的其他運(yùn)動治療方法，僅運(yùn)動量及運(yùn)動方式與試驗(yàn)組不同；③文獻(xiàn)未設(shè)計對照或以自身對照；④患有短期可能死亡的疾病。

1.2文獻(xiàn)檢索計算機(jī)檢索Cochrane圖書館臨床對照試驗(yàn)資料庫（CCRCT）、Embase、Pubmed、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBMdisc）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）。篩選中英文文獻(xiàn)及其參考文獻(xiàn),檢索日期截至2013年3月。中文檢索詞：“冠心病” “ 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病””心肌梗死”“經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后” “ 冠脈搭橋術(shù)后”“運(yùn)動療法”“運(yùn)動處方”，“隨機(jī)對照試驗(yàn)””隨機(jī)”對照”，英文檢索詞：“coronary heart disease”“ coronary atherosclerotic heart disease”“ myocardial infarction ”“percutaneous coronary interention ”“ Coronary artery bypass surgery ”“exercise training”“random controlled trials”“random”“control”“RCT”。

1.3資料提取由兩名評價員獨(dú)立評價和提取資料，應(yīng)用事先設(shè)計的表格從原始文獻(xiàn)中提取資料，如遇分歧，通過討論解決。資料提取包括：受試者臨床特征（平均年齡、性別、有無已發(fā)心血管疾?。?，干預(yù)措施的特點(diǎn)（康復(fù)組以及對照組的運(yùn)動方法、頻率、強(qiáng)度等），療效評價指標(biāo)及研究結(jié)果等。

1.4質(zhì)量評價納入研究的方法學(xué)質(zhì)量采用Cochrane Reviewer’s Handbook隨機(jī)對照試驗(yàn)的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價：①隨機(jī)方法是否正確；②是否做到分配隱藏；③是否采用盲法（對病人及研究結(jié)果評價者實(shí)施盲法）；④失訪或退出的報道（包括失訪人數(shù)和原因），是否采用意向治療（ITT）分析；⑤基線可比性。完全滿足以上5條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能性最小，為A級；部分滿足以上質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度，為B級；完全不滿足以上質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能性為高度，為C級。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析采用RevMan 5.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析以標(biāo)準(zhǔn)化平均差（SMD）、優(yōu)勢比（OR）及其95%可信區(qū)間（CI）為效應(yīng)量。首先分析各納入研究的臨床異質(zhì)性，然后采用卡方檢驗(yàn)分析其統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性。P≥0.05時可認(rèn)為多個同類研究間具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；當(dāng)P＜0.05，I2≥50%時，采用描述性分析，若I2＜50%，分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因，如仍無法判斷異質(zhì)性的來源，但臨床及方法學(xué)質(zhì)量組間可認(rèn)為具有異質(zhì)性需要合并時，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。采用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果初檢出102篇中文文獻(xiàn)和580篇英文文獻(xiàn)，通過閱讀文題和摘要后初篩出210篇文獻(xiàn)，進(jìn)行全文閱讀和質(zhì)量評價后，按統(tǒng)一納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入14項(xiàng)研究。

2.2納入研究的一般特征及質(zhì)量評價研究共納入14項(xiàng)研究，包括1410名研究對象，其中康復(fù)組819例，對照組591例。在本文所納入的研究中有12項(xiàng)研究的質(zhì)量等級為B級，而有2項(xiàng)研究的質(zhì)量等級為C級（表1）。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1運(yùn)動能力方面康復(fù)組最大運(yùn)動負(fù)荷高于對照組（SMD=1.87，95%CI：1.65～2.10，P＜0.00001），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（圖1）；康復(fù)組最大代謝量高于對照組（SMD=0.56，95%CI：0.34～0.79，P＜0.00001），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（圖2）。

2.3.2心肺功能改善康復(fù)組最大耗氧量高于對照組（SMD=1.38，95%CI：1.19～1.57，P＜0.00001），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（圖3）；康復(fù)組基礎(chǔ)心率較對照組減慢（SMD=-0.64，95%CI：-0.79～-0.49，P＜0.00001），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（圖4）；康復(fù)組心率峰值高于對照組（SMD=0.76，95%CI：0.61～0.91，P＜0.00001），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（圖5）；結(jié)合康復(fù)組患者運(yùn)動后一分鐘的心率變異性的提高（SMD=0.98，95%CI：0.79～1.17，P＜0.00001），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（圖6），提示康復(fù)組心肺功能較對照組明顯改善。

2.3.3左室射血分?jǐn)?shù)通過心臟彩超測量患者L V E F，康復(fù)組L V E F明顯高于對照組（SMD=0.29，95%CI：0.15～0.43，P＜0.00001），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（圖7）。

2.3.4安全性方面康復(fù)組患者在適量運(yùn)動過程中死亡率無明顯增加，且通過長期隨訪，死亡

表1 納入研究的一般情況和方法學(xué)質(zhì)量評價

圖1 康復(fù)組及對照組最大運(yùn)動負(fù)荷情況比較

圖2 康復(fù)組及對照組最大代謝當(dāng)量情況比較

圖3 康復(fù)組及對照組最大耗氧量情況比較

圖4 康復(fù)組及對照組休息時心率情況比較

注：N：未描述；R：隨機(jī)序列產(chǎn)生方法；C：分類隱藏方法；B：盲法；Q：退出與失訪率可明顯降低（OR=0.19，95%CI：0.10～0.33，P＜0.00001），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（圖8）。

2.4發(fā)表偏倚評估結(jié)果顯示納入研究分布較好，小樣本研究結(jié)果大致分布在總體效應(yīng)或大樣本研究周圍（圖9），但由于本文為臨床性研究，納入文獻(xiàn)的同質(zhì)性一般，但本文采用固定效應(yīng)模型分析，使?jié)撛诘钠袑ψ罱K結(jié)論無實(shí)質(zhì)性影響，因此納入文獻(xiàn)可以進(jìn)行Meta分析。

3 討論

3.1納入文獻(xiàn)的特征和質(zhì)量本研究根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，共納入14篇文獻(xiàn)，包括1410例研究對象。根據(jù)Cochrane Reviewer’s Handbook隨機(jī)對照試驗(yàn)的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，評價結(jié)果顯示有12項(xiàng)研究的質(zhì)量等級為B級，而有2項(xiàng)研究的質(zhì)量等級為C級。研究者根據(jù)是否采用康復(fù)運(yùn)動療法（包括醫(yī)院、社區(qū)、家庭等）對研究對象進(jìn)行分組分析。

圖5 康復(fù)組及對照組最大心率情況比較

圖6 康復(fù)組及對照組運(yùn)動后1分鐘后心率恢復(fù)情況比較

圖7 康復(fù)組及對照組左室射血分?jǐn)?shù)情況比較

圖8 康復(fù)組及對照組總體死亡情況比較

圖9 康復(fù)組及對照組左室射血分?jǐn)?shù)情況漏斗圖

3.2本研究對臨床的指導(dǎo)意義心臟康復(fù)越來越引起人們的關(guān)注，被認(rèn)為是冠心病治療、特別是血運(yùn)重建后治療的重要組成部分。冠心病對心臟康復(fù)的定義是涉及醫(yī)學(xué)評價、處方運(yùn)動、心臟危險因素矯正、教育、咨詢和行為干預(yù)的綜合長期程序，用以減輕心臟病的生理和心理影響，減少再梗死和猝死的危險，控制心臟癥狀，穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)動脈硬化過程和改善患者的心理和職業(yè)狀態(tài)[15]。其具體內(nèi)容包括：生活方式改變（合理飲食、科學(xué)運(yùn)動、睡眠管理），雙心健康，循證用藥，生活質(zhì)量的評估，職業(yè)康復(fù)[16]，結(jié)合健康生活方式，降壓調(diào)脂等心血管危險因素防治的心血管綜合康復(fù)治療新理念正逐步應(yīng)用于臨床并取得初步效果。

運(yùn)動療法是心臟康復(fù)的核心，可明顯改善冠心病心肌梗死患者的預(yù)后，提高生活質(zhì)量，達(dá)到回歸社會目的。其作用機(jī)制為：①提高患者的運(yùn)動能力：研究表明，運(yùn)動療法后，患者的最大運(yùn)動負(fù)荷、總運(yùn)動時間、最大運(yùn)動代謝當(dāng)量有明顯的提高，且患者的心率收縮壓乘積（收縮期血壓×心率，rate-pressure product，RPP）有明顯升高，RPP是心肌氧耗量的良好間接指標(biāo)，它的升高提示患者的冠脈血流有明顯的改善，可使患者較好的完成日常生活及工作；②心臟康復(fù)運(yùn)動改善心功能：適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動能使心肌收縮協(xié)調(diào)性增加，增加心肌收縮力[17]，提高患者的左室射血分?jǐn)?shù)，通過Francesco[2,4,6]、Zdrenghea[3]等人的研究通過心臟彩超檢查提示，運(yùn)動康復(fù)的患者左室射血分?jǐn)?shù)有明顯提高；③提高患者的功能儲備及生活質(zhì)量：Hai[1]、Korzeniowska-Kubacka[5]、Francesco[2,6]等人的研究表明，通過心肺功能試驗(yàn)測定，康復(fù)運(yùn)動后患者的最大耗氧量（VO2）有明顯提高，基礎(chǔ)心率（HRrest）明顯減低，心率峰值（HRpeak）升高，運(yùn)動儲存能力明顯改善，對于改善患者生活質(zhì)量時有好處的；④運(yùn)動康復(fù)可改善心臟自主神經(jīng)功能，降低患者的死亡率：康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練能改善動脈壓力感受器功能，調(diào)節(jié)心臟交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)活性，恢復(fù)心臟自主神經(jīng)平衡[18]，Hai[1]等人研究表明，康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練可提高患者心率變異性（HRR），增加患者發(fā)生惡性心律失常的閾值，減低患者死亡率。

本研究按照Cochrane系統(tǒng)評價原則，采用Meta分析對運(yùn)動療法是否改善冠心病及心?；颊叩念A(yù)后進(jìn)行分析，共納入了14篇研究[1-14]，1410例患者，表明冠心病尤其是心梗后患者通過規(guī)范的康復(fù)運(yùn)動治療對改善患者預(yù)后是安全有效的：①可增加患者的運(yùn)動耐量，增加總運(yùn)動時間，提高最大運(yùn)動負(fù)荷及最大運(yùn)動代謝當(dāng)量；②改善患者心功能，提高LVEF；③增加運(yùn)動儲備，提高患者生活質(zhì)量；④改善患者自主神經(jīng)功能，減低患者死亡率。

3.3本研究的局限性及未來臨床研究的方向本研究有一定的局限性。本研究納入文獻(xiàn)多為臨床型的研究，患者的納入及基本情況可能不同，運(yùn)動方法、強(qiáng)度不同，時間長短不一，監(jiān)測方法及標(biāo)準(zhǔn)不一致，且可能部分研究樣本含量較少，文獻(xiàn)質(zhì)量較低，因而提示存在選擇性偏倚和實(shí)施偏倚的可能性，影響了作為循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的力度。

綜上所述，康復(fù)運(yùn)動療法對于改善冠心病心肌梗死患者的預(yù)后明顯有效，且適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動不增加患者的心臟疾病再發(fā)率及死亡率，這一研究為冠心病心肌梗死患者康復(fù)運(yùn)動治療提供了循證理論證據(jù)。有助于推動院外基層簡便易行的心臟康復(fù)技術(shù)的發(fā)展和普及，進(jìn)一步促進(jìn)我國心臟康復(fù)的發(fā)展。

[1]Hai JJ,Siu CW,Ho HH,et al. Relationship between changes in heart rate recovery after cardiac rehabilitation on cardiovascular mortality in patients with myocardial infarction[J].Heart Rhythm,2010,7(7):929-36.

[2]Giallauria F,Lucci R,Pietrosante M,et al. Exercise-based cardiac rehabilitation improves heart rate recovery in elderly patients after acute myocardial infarction[J]. Gerontol A Biol Sci Med Sci,2006,61(7):713-7.

[3]Zdrenghea D,Predescu D,Ducasz E,et al. Results of a long-term training program after acute myocardial infarction[J]. Romanian Journal of Internal Medicine,2004,42(3):513-9.

[4]Giallauria F,Cirillo P,D’agostino M,et al. Effects of exercise training on high-mobility group box-1 levels after acute myocardial infarction[J].Journal of Cardiac Failure,2011,17(2):108-14.

[5]Korzeniowska-Kubacka I,Bilińska M,Michalak E,et al. Influence of exercise training on left ventricular diastolic function and its relationship to exercise capacity in patients after myocardial infarction[J].Acta literaria,2010,17(2):136-142.

[6]Giallauria F,Galizia G,Lucci R,et al. Favourable effects of exercisebased Cardiac Rehabilitation after acute myocardial infarction on left atrial remodeling[J].International Journal of Cardiology,2009,136(3):300-6.

[7]Salvetti XM,Filho JAO,Servantes DM,et al. How much do the benefits cost? Effects of a home-based training programme on cardiovascular fitness, quality of life, programme cost and adherence for patients with coronary disease[J]. Clinical Rehabilitation,2008,22(10-11):987-96.

[8]Wolkanin-Bartnik J,Pogorzelska H.Bartnik A. Patient education and quality of home-based rehabilitation in patients older than 60 years after acute myocardial infarction[J].Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention,2011,31(4):249-53.

[9]Koizumi T,Miyazaki A,Komiyama N,et al. Improvement of left ventricular dysfunction during exercise by walking in patients with successful percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction[J].Circulation Journal,2003,67(3):233-7.

[10]Chung CC,Huang WC,Chiou KR,et al. Ratio of early mitral inflow peak velocity to flow propagation velocity predicts training effects of cardiac rehabilitation in patients after acute myocardial infarction[J].Journal of Rehabilitation Medicine,2010,42(3):232-8.

[11]李靜,高占義. 運(yùn)動康復(fù)療法對冠心病患者心功能的影響[J].中外健康文摘.醫(yī)藥月刊,2007,4(7):162-3.

[12]孫淑梅,田野,王永義,等. 運(yùn)動療法對冠心病患者介入治療后運(yùn)動能力的影響[J]. 心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2008,17(6):517-9.

[13]梁玉芝. 運(yùn)動療法對冠狀動脈球囊成形術(shù)或支架術(shù)后患者心肺功能和運(yùn)動能力的影響[J]. 中國臨床康復(fù),2002,6(17):2529-30.

[14]白穎,張越秋,劉榮輝,等. 綜合康復(fù)方法治療伴有并發(fā)癥的冠心病患者96例報告[J]. 中國臨床康復(fù),2003,7(9):1428.

[15]American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation.Guidelines for Ccardiac Rehabilitation and Secondary Prewention Programs[J]. 3rd ed,Champaign,Human Kinetics,1999.

[16]胡大一. 探索中國心臟康復(fù)/二級預(yù)防模式-修復(fù)破碎的醫(yī)療服務(wù)鏈[J]. 中華內(nèi)科雜志,2012,51(9):667-8.

[17]馬力. 心臟康復(fù)計劃研究進(jìn)展[J]. 心肺血管病論壇,2004,(1):15-7.

[18]蔡巍,李建華,朱英琪. 運(yùn)動療法對冠心病患者PTCA及支架術(shù)后心功能和自主神經(jīng)功能的影響[J]. 中國運(yùn)動醫(yī)學(xué)雜志,2004,23(3):243-6.