女性圍絕經(jīng)期健康大講堂（之二十三）

□文 顏嘉楣

女性生殖衰老的特點與分期

老化是女人最害怕、最關(guān)注的主要問題之一。女性30歲以后隨著體內(nèi)自身雌性激素水平的慢慢下降，生殖系統(tǒng)衰老的癥狀也隨之出現(xiàn)，常表現(xiàn)為生殖系統(tǒng)自潔凈物能力下降，陰道內(nèi)積有陳年淤毒；抵抗力下降，容易感染細(xì)菌、炎癥易感易復(fù)發(fā)；性能力下降，夫妻生活不和諧；自身分泌能力下降，陰道干涸，月經(jīng)紊亂，外陰和陰道上皮萎縮、變薄，陰道分泌物減少；皮膚干燥瘙癢，皺紋越來越多，色斑大量出現(xiàn)，頭發(fā)失去光澤而枯黃；體態(tài)肥贅，乳房下垂；失眠健忘，煩躁多疑，手腳冰涼等隱性更年期癥狀，時有眩暈感，恐懼感及孤獨寂寞、空虛感等。

生殖系統(tǒng)是生命的發(fā)源地，是保持女性特征和美麗容顏的根本，就如同花的根。生殖衰老往往是女人開始變老的前奏和重要誘因，但長久以來，生殖系統(tǒng)的健康卻常常為女性所忽視。

人類女性的生殖衰老具有明顯的物種特征和性別特征

與非靈長類雌性動物相比，人類女性的生殖功能從成熟狀態(tài)衰退至無功能狀態(tài)（絕經(jīng)）遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于其他器官系統(tǒng)。也就是說，由于女性生殖器官系統(tǒng)衰老的速度明顯快于其他器官系統(tǒng)，后者在生殖能力終結(jié)時，個體生命也終止或幾將終止，生殖僅為或主要為繁衍自身物種之用；與多種非人類雌性靈長類相比，婦女絕經(jīng)發(fā)生在中年，而后者發(fā)生在晚年，人類壽命更長，而且還在緩慢延長，因此，生殖衰老后的生存時間也更長，并將繼續(xù)延長；與男性相比，女性生殖衰老明顯早于軀體衰老，男性的生殖衰老是在生命晚期，其軀體衰老常發(fā)生在精子不能產(chǎn)生之前。對女性生殖衰老的關(guān)注不僅表現(xiàn)在對其進(jìn)化機(jī)制的探研方面，而且反映在發(fā)現(xiàn)和應(yīng)對婦女在生殖衰老不同階段所面臨健康問題的方方面面：如生育力的改變，相關(guān)癥狀的閑擾，與生殖衰老相聯(lián)系的健康問題。女性生殖衰老不是一個事件，而是一個連續(xù)、漸進(jìn)、又呈階段性特征的進(jìn)展過程，也就是說它本身就包括了一個系列過程。人類女性生殖怎樣走向衰老、經(jīng)歷了哪些變化、哪些過程、它們之間有怎樣的聯(lián)系、對整體產(chǎn)生了什么樣的影響、有哪些臨床問題需要應(yīng)對等都是學(xué)者們要關(guān)注的問題。

女性生殖衰老過程并非呈線性發(fā)展

女性生殖衰老——從成熟狀態(tài)衰退，最直接的原因是卵巢中卵母細(xì)胞的加速減少至耗盡，它是隨著通過募集、選擇至排卵或閉鎖，卵母細(xì)胞減少加快的過程而進(jìn)展的，是一個與生育期階段內(nèi)年齡增長聯(lián)系的演變過程。女性出生后，卵母細(xì)胞的減少并不是以一個恒定速度進(jìn)展，生育期及其后生殖衰老的過程也不呈現(xiàn)為線性發(fā)展。

女性生殖衰老有一個明顯加速的階段。37～38歲時是始基卵泡數(shù)減少速度加快的拐點，構(gòu)成了所謂的“折棍”現(xiàn)象，拐點年齡卵泡數(shù)約為2.5萬個，絕經(jīng)時減至1000個左右。即絕經(jīng)前10余年女性卵泡減少的速度加快，生殖衰老速度也隨之加快。女性生殖衰老，顧名思義應(yīng)該是指卵巢生育功能的衰退，即生殖能力的下降，大約從近30歲開始，35歲后加速。從這個角度來說，生殖衰老的起點應(yīng)該為25～30歲。

生殖衰老進(jìn)程有明顯的個體性

婦女絕經(jīng)意味著女性生殖能力的終結(jié)。正常婦女在一個相當(dāng)大的年齡范圍內(nèi)絕經(jīng)（大于40歲，小于60歲），這意味著婦女擁有的卵母細(xì)胞基數(shù)明顯不同，或者其減少的速度明顯不同，表明生殖衰老的進(jìn)程存在明顯的個體性。生殖衰老進(jìn)程還受民族、種族、文化、地域、生活方式和社會經(jīng)濟(jì)狀況等因素所影響。除遺傳因素（如與種族相關(guān)的基因組不同）的影響外，女性早期所處內(nèi)外部環(huán)境，如生活習(xí)慣、飲食、疾病等，也可能成為生殖衰老在不同時間啟動的一個觸發(fā)因素；其他的因素，如吸煙或不經(jīng)意間暴露于不良環(huán)境等，也可能會產(chǎn)生影響。生殖衰老過程，在人群存在一個普遍適用的規(guī)律；但就個體而言，發(fā)生的時間可早或晚，進(jìn)程也可快或慢。每個個體的衰老進(jìn)程是她所受多種復(fù)雜因素相互作用的結(jié)果。生殖衰老在時間學(xué)和癥狀學(xué)意義上，不同個體的表現(xiàn)是不同的。

有關(guān)醫(yī)療保健已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容

據(jù)《中國統(tǒng)計年鑒》衛(wèi)生部2010、2012年中國計生統(tǒng)計提要報告，新中國成立前，我國女性的平均預(yù)期壽命約為35歲（最近報告稱，為47歲）；1973～1975年，女性平均壽命已達(dá)66.3歲；1990年達(dá)70.5歲；2000年達(dá)73.3歲；2010年已達(dá)75.9歲。另有報告，目前北京市人均期望壽命現(xiàn)已突破81歲。2013年度上海市婦女兒童工作委員會擴(kuò)大會議稱，上海女性平均期望壽命在2011年升至84.8歲。

附表：STRAW+10分期系統(tǒng)分期 -5 -4 -3b -3a 一2 -1 +la +lb +lc 2術(shù)語生育期 絕經(jīng)過渡期 絕經(jīng)后期早期 峰期 晚期 早期 晚期 早期 晚期圍絕經(jīng)期持續(xù)時間 可變 可變 1～3年 2年（1+1) 3～6年 余生主要標(biāo)準(zhǔn)月經(jīng)周期 可變到規(guī)律 規(guī)律 規(guī)律經(jīng)期／周期長度變化輕微周期長度可變性增加***停經(jīng)間隔≥60天可變* ↑可變 ↑≥25 U/L** ↑可變 穩(wěn)定AMH 低低 低 低 低 極低抑制素B 低 低 低 低 低 極低竇卵泡數(shù) 低 低 低 低 極低 極低描述性特征癥狀 血管舒縮癥狀可能 血管舒縮癥狀很可能 泌尿生殖萎縮癥狀增加注：*在周期第2～5天取血；**依據(jù)現(xiàn)用的國際標(biāo)準(zhǔn)大約的預(yù)期水平；***相鄰周期長度變異≥7天，首次出現(xiàn)后的10個周期內(nèi)重復(fù)發(fā)生；↑=升高支持標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)分泌FSH

與女性生殖衰老聯(lián)系較密切的年齡段為35～59歲。在2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要中，人口年齡的構(gòu)成(%)顯示：35～59歲的女性人口占總?cè)丝诒壤?990年為12.09%，到2009年增長到20.44%，約有2.7億。59歲之后的女性比例也由1990年的4.49%，升至2009年的7.33%，這兩個數(shù)字仍在繼續(xù)增長。而絕經(jīng)年齡并沒有推后，遠(yuǎn)早于預(yù)期壽命，就使得愈來愈多的婦女，其生命時期的30%～40%將在絕經(jīng)后度過。在全球，這兩個年齡段女性人口的明顯增加意味著，能經(jīng)歷生殖衰老全過程及其后的女性人數(shù)明顯增加。當(dāng)人口增長、壽命延長，并且超過50歲的個體與人口的比例較大時，特別針對生殖衰老過程的醫(yī)療保健就自然成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一個重要方面。數(shù)十年來，女性生殖及其衰老相關(guān)健康的研究和實踐歷程已經(jīng)顯示出在這方面的需求。

女性生殖衰老的分期

女性生殖系統(tǒng)由內(nèi)生殖器(卵巢、輸卵管、子宮及陰道)、外生殖器（陰唇、陰蒂及陰道前庭）和乳房三部份組成。卵巢的功能是產(chǎn)生成熟的卵子和分泌女性激素(雌激素和孕激素)。雌激素能促進(jìn)女性生殖器官的生長發(fā)育和第二性征的出現(xiàn)，孕激素(也稱黃體酮)能促進(jìn)子宮內(nèi)膜的生長，從而保證受精卵的植入和維持妊娠；子宮是孕育胎兒的搖籃，女性朋友們都熟悉的每個月的“老朋友”——月經(jīng)也是在這里產(chǎn)生的；陰道為性交器官及月經(jīng)血排出與胎兒娩出的通道；女性的乳房是哺育后代的重要器官，也是女性重要的性器官，在兩性活動中占有重要位置。

下丘腦—垂體—卵巢軸系(HPO)功能的生理發(fā)生、發(fā)育、成熟和衰退，是女性一生生理分期的基礎(chǔ)。過去學(xué)者們將出生后女性一生大致分為新生兒期、兒童期、青春期、生育期、更年期和老年期。

生殖衰老研討會分期系統(tǒng)（STRAW）的女性生殖衰老更新標(biāo)準(zhǔn)（STRAW+10）已于2012年2月15日刊載于《絕經(jīng)》、《更年期》、《生殖與不孕》和《臨床內(nèi)分泌與代謝雜志》。此更新標(biāo)準(zhǔn)反映了過去10年間生殖衰老的重要知識進(jìn)展，并為臨床醫(yī)生和研究者評估生殖衰老提供了更為廣泛和細(xì)致的指標(biāo)。

既往的STRAW分期系統(tǒng)被廣泛視為通過絕經(jīng)描述生殖衰老特征的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于無法持續(xù)定量，該系統(tǒng)省略了諸多有關(guān)生物標(biāo)志物的內(nèi)容。其推薦內(nèi)容局限于月經(jīng)周期出血標(biāo)準(zhǔn)和促卵泡激素（FSH）定性標(biāo)準(zhǔn)，并且相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)僅適用于健康女性。

STRAW工作組于2011年11月再次召集對該分期系統(tǒng)進(jìn)行了更新；其主要目標(biāo)是評估最后一次月經(jīng)前后下丘腦—垂體—卵巢功能發(fā)生的關(guān)鍵性變化的認(rèn)知進(jìn)展。由來自于5個國家的多學(xué)科專家組成的研討組對眾多女性隊列研究資料進(jìn)行了篩查，并對不同臨床、社會經(jīng)濟(jì)和文化背景的亞組人群資料進(jìn)行了評估。

相較于STRAW分期系統(tǒng)，STRAW+10的關(guān)鍵更新點包括：用于絕經(jīng)過渡期早期和晚期的出血標(biāo)準(zhǔn)被加以簡化；評估育齡期晚期（-3期）和絕經(jīng)早期（+1期）的標(biāo)準(zhǔn)被修改，以反映目前更為準(zhǔn)確的資料；絕經(jīng)過渡期晚期（-1期）和絕經(jīng)早期（+1期）增加了相關(guān)新信息。

此外，STRAW+10新標(biāo)準(zhǔn)幾乎適用于所有女性，無論其年齡、人口統(tǒng)計學(xué)、體重指數(shù)（BMI）或生活方式特征如何。

STRAW+10納入了抗苗勒管激素和卵泡計數(shù)等指標(biāo)；上述指標(biāo)有助于追蹤生育潛力，并且表現(xiàn)優(yōu)于FSH等更為傳統(tǒng)的指標(biāo)。新標(biāo)準(zhǔn)將有助于臨床醫(yī)師和女性就生育潛力和輔助生殖技術(shù)成功預(yù)期做出現(xiàn)實決策。新分期系統(tǒng)證實女性在最后一次月經(jīng)后1年或2年后雌激素水平將持續(xù)降低；這對改善相關(guān)癥狀的臨床措施具有重要意義。絕經(jīng)后，年齡較大的女性應(yīng)認(rèn)識到自身可能出現(xiàn)陰道干燥、性交不適和潛在的泌尿系統(tǒng)癥狀等雌激素長期缺乏的進(jìn)一步的表現(xiàn)。