手術(shù)治療肩胛骨骨折的臨床體會

馬剛 曾云 王曉曦

手術(shù)治療肩胛骨骨折的臨床體會

馬剛 曾云 王曉曦

目的探討肩胛骨骨折的手術(shù)適應(yīng)證、方法以及手術(shù)的療效。方法筆者所在醫(yī)院自2004年5月至2011年9月共收治入院肩胛骨骨折患者159例，其中的42例進(jìn)行手術(shù)治療，對手術(shù)治療的42例病例臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果隨訪6個月至3年，平均19個月。根據(jù)Rowe療效評價標(biāo)準(zhǔn)評價患者手術(shù)效果，優(yōu)22例，良9例，可10例，差1例，優(yōu)良率達(dá)到73.81%。術(shù)后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定并發(fā)癥1例。結(jié)論肩胛骨骨折經(jīng)手術(shù)治療后療效明顯，手術(shù)入路以及內(nèi)固定方式的合理應(yīng)用并結(jié)合早期功能性鍛煉，可以達(dá)到良好的臨床療效。

肩胛骨；骨折；手術(shù)；骨折固定術(shù)

肩胛骨呈扁寬狀的不規(guī)則形狀，在診斷與治療中大多沒有受到足夠的重視。這是因?yàn)榧珉喂堑墓┭^為豐富，愈合能力較強(qiáng)，肩胛骨骨折往往通過非手術(shù)治療就可以達(dá)到滿意的治療效果[1]。但是明顯移位的肩胛骨骨折若不經(jīng)過手術(shù)進(jìn)行治療，就可能出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能障礙如肩峰下疼痛、外展無力等，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。云南省紅河州第一人民醫(yī)院自2004年5月至2011年9月共收治入院肩胛骨骨折患者159例，對其中的42例進(jìn)行手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)手術(shù)治療的患者有42例，其中共有男35例，女7例；年齡16～67歲，平均(33.8±9.7)歲。受傷情況：交通傷28例，高處墜落傷7例，砸傷4例，刀砍傷3例。性質(zhì)為開放性骨折的有10例，閉合性骨折的有32例。

1.2骨折類型 參照Hardegger骨折分型標(biāo)準(zhǔn)[2]，本組肩胛骨體部骨折有24處、肩胛頸骨折15處、盂緣骨折8處, 盂窩骨折6處, 肩胛岡骨折10處, 肩峰骨折7處。42例肩胛骨骨折損傷共涉及70處。

1.3手術(shù)方法 本研究中病例均采用后方手術(shù)入路?；颊呷?cè)臥位或側(cè)腹臥位，用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉的方法進(jìn)行麻醉。根據(jù)骨折類型的不同采用不同的手術(shù)方式。

1.3.1肩胛骨后側(cè)弧形切口 由肩峰內(nèi)側(cè)做切口，沿肩胛岡行走，直至肩胛骨脊柱緣，然后移向肩胛下角，將三角肌翻轉(zhuǎn)并切斷其后部的纖維，沿著小圓肌和肩胛下肌之間的縫隙進(jìn)入，將肩胛骨體的外緣、盂緣后方以及肩胛頸的骨折充分暴露出來。若肩胛骨體的骨折處沒有暴露出來，可將岡下肌沿肩胛骨的內(nèi)側(cè)緣向體部將其鈍性剝離，如要將肩胛頸和肩胛盂更清晰地暴露出來，則需在肱骨的止點(diǎn)處切斷岡下肌，并向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)。

1.3.2肩胛骨外側(cè)緣切口 其他手術(shù)操作同上，在切開皮膚后切斷部分三角肌，在小圓肌與岡下肌的間隙中將肩胛體、關(guān)節(jié)囊、頸部顯露分離出來。在直視的情況下盡可能的將骨折部位解刨復(fù)位，然后用鋼板和螺絲固定。

1.4內(nèi)固定方法 肩胛骨的骨體結(jié)構(gòu)往往比較脆弱，因此在固定時，應(yīng)在肩胛頸、肩胛岡以及肩胛體內(nèi)部的邊緣外側(cè)放置重建板并固定[3]。肩胛骨體外側(cè)緣以及肩胛岡的骨質(zhì)上都可以選擇4孔或者6到8孔的弧形重建鋼板，內(nèi)固定螺絲釘，為了適應(yīng)骨嵴的不規(guī)則可以適當(dāng)?shù)恼{(diào)整鋼板的弧度，并將螺絲釘釘入骨嵴。除了骨折部位為盂窩處以外，其他部位的骨折均可使用單獨(dú)的螺絲進(jìn)行固定，這是由于肩胛骨的骨塊較薄，不能夠依靠單獨(dú)的內(nèi)固定螺絲固定，而且螺絲釘?shù)慕嵌纫草^難掌握。此外，肩峰骨折、肩胛盂窩骨、折喙突骨折中的固定采用松質(zhì)骨螺釘。伴有肩鎖關(guān)節(jié)脫位以及鎖骨骨折者須用帶有鎖骨鉤的鋼板固定。所有患者在接受手術(shù)治療后，復(fù)位滿意。術(shù)后3周內(nèi)須懸吊患肢，在疼痛癥狀有所緩解后再進(jìn)行功能鍛煉，并逐步增加恢復(fù)性訓(xùn)練的強(qiáng)度和幅度。

2 結(jié)果

對接受手術(shù)的42例患者跟蹤隨訪，持續(xù)時間3～42個月，平均19個月。患者的住院時間為6～97 d，平均(27±4.3)d。骨折的愈合時間8～13周，未出現(xiàn)感染或是骨不連的現(xiàn)象發(fā)生。參照Rowe的療效評價標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)22例，良9例，可10例，差1例，優(yōu)良率達(dá)到73.81%。此外，對進(jìn)行兩種手術(shù)方式的患者的療效進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)兩者沒有明顯的差別。詳細(xì)結(jié)果見表1。

表2 不同手術(shù)方法的療效比較

3 討論

肩胛骨骨折的手術(shù)入路有很多種，分為前、后、后上、聯(lián)合等入路，骨折的類型不同，選擇的入路也不盡相同，所以手術(shù)入路的選擇十分重要[4]。這一選擇是建立在準(zhǔn)確診斷的基礎(chǔ)上，術(shù)前應(yīng)當(dāng)使用影像學(xué)技術(shù)對肩胛骨進(jìn)行檢查，特別是三維CT重建技術(shù)，能夠清晰地觀察肩胛骨、盂肽關(guān)節(jié)以及肩鎖關(guān)節(jié)，將骨表面的折線清晰地顯示出來，幫助醫(yī)生判斷骨折移位情況，并確定手術(shù)入路和內(nèi)固定的選擇。

在本研究中，筆者根據(jù)患者骨折類型的不同，選擇了兩種不同的手術(shù)方式，均取得了顯著的療效，患者的預(yù)后較好，而且兩種手術(shù)方法在療效上沒有明顯的區(qū)別。此外，肩胛骨周圍有豐富的血管和肌肉，是穩(wěn)定上肢的主要結(jié)構(gòu)。絕大多數(shù)位移較輕的肩胛骨骨折不經(jīng)過手術(shù)治療也可以很好地愈合，功能恢復(fù)正常[5,6]。但對于位移嚴(yán)重的或是肩胛盂骨折等患者則必須進(jìn)行手術(shù)治療，對骨折部位進(jìn)行穩(wěn)定，最大程度地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的骨體結(jié)構(gòu)，并縮短外固定周期，減少并發(fā)癥的發(fā)生，以促進(jìn)肩關(guān)節(jié)的早日恢復(fù)。

[1] 韋向東,蘇義生,等.手術(shù)治療肩胛骨骨折.中國矯形外科雜志,2005,13:636-637.

[2] 鄭鋼鋒. 肩胛骨骨折手術(shù)治療的臨床研究.中國實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(4):71-72.

[3] GosensT, Speigner B, Minekus J. Fracture of the scapular body: functional outcome after conservative treatment. J Shoulder Elbow Surge, 2009, 18(3):443-448.

[4] 周東生,李連欣,王魯博,等.改良Judet手術(shù)入路治療復(fù)雜肩胛骨骨折.中華外科雜志,2006,24(44):1686-1688.

[5] 韋向東,蘇義生,等.手術(shù)治療肩胛骨骨折.中國矯形外科雜志,2005,13:636-637.

[6] 王鋼,王瑞金,陳濱,等. 肩胛骨骨折手術(shù)治療27例臨床分析. 中華外科雜志,2007,45(20):1392-1393.

661199 云南省紅河州第一人民醫(yī)院骨外科

劉煒 E-mail：wutj2012@163.com