Soehendra取架器在慢性胰腺炎患者中的應(yīng)用

張迎春 麻樹人 楊卓 高飛 趙志峰 張寧 高峰 宮照杰 金曉龍 孫亞男 田浩洋

·論著·

Soehendra取架器在慢性胰腺炎患者中的應(yīng)用

張迎春 麻樹人 楊卓 高飛 趙志峰 張寧 高峰 宮照杰 金曉龍 孫亞男 田浩洋

目的探討Soehendra取架器在慢性胰腺炎胰管狹窄患者中的應(yīng)用價值。方法2010年1月至2012年10月沈陽軍區(qū)總醫(yī)院內(nèi)鏡科對胰管狹窄患者行治療性內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)時常規(guī)先行擴(kuò)張?zhí)綏l擴(kuò)張，如擴(kuò)張?zhí)綏l不能通過狹窄段，則采用Soehendra取架器擴(kuò)張。結(jié)果共治療297例胰管狹窄患者，其中11例(3.7%)患者擴(kuò)張?zhí)綏l擴(kuò)張失敗，改用Soehendra取架器擴(kuò)張狹窄段。11例患者中男性7例，女性4例，年齡31～74歲，平均(53±3)歲。ERCP造影示胰頭頸部狹窄9例，胰體狹窄2例，伴有胰腺假性囊腫1例。治療過程中使用Soehendra取架器擴(kuò)張胰管狹窄段均獲得成功，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1個月患者的疼痛程度根據(jù)視覺模擬量表(VAS)進(jìn)行評分，從(3.78±0.83)分下降到(1.56±0.73)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.03，P=0.00)。結(jié)論運(yùn)用Soehendra取架器擴(kuò)張胰管狹窄段是安全、有效的。

慢性胰腺炎； Soehendra取架器； 胰膽管造影術(shù)，內(nèi)窺鏡逆行； 胰管狹窄； 擴(kuò)張術(shù)

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis, CP)疼痛通常是由于胰液流出不暢導(dǎo)致胰管纖維炎性狹窄、胰管結(jié)石、胰腺假性囊腫等引起。胰管減壓、引流常常可以明顯緩解疼痛。目前，在治療性內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)中常規(guī)行探條擴(kuò)張狹窄段后，進(jìn)一步行支架或鼻胰管引流可以明顯緩解CP導(dǎo)致的腹痛癥狀，改善患者的生活質(zhì)量。但在胰管重度狹窄、探條不能通過時，常常導(dǎo)致治療失敗。近年來，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院在行治療性ERCP中應(yīng)用Soehandra取架器擴(kuò)張CP胰管重度狹窄患者取得了良好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

一、研究對象

2010年1月至2012年11月沈陽軍區(qū)總醫(yī)院內(nèi)鏡科共對297例CP患者行治療性ERCP。CP診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、上腹部CT、腹部超聲、生物化學(xué)檢查等。術(shù)中造影考慮胰管狹窄，其中11例(3.7%)患者經(jīng)擴(kuò)張?zhí)綏l或球囊擴(kuò)張失敗后，改用Soehendra取架器擴(kuò)張胰管狹窄段。11例患者中男性7例，女性4例，年齡31～74歲，平均(53±3)歲。

二、器械

采用JF-240、TJF-260V電子十二指腸鏡、標(biāo)準(zhǔn)ERCP造影導(dǎo)管、十二指腸乳頭切開刀、超滑親水導(dǎo)絲(均為Olympus公司)，黃斑馬導(dǎo)絲(Boston公司)，膽管及胰管擴(kuò)張?zhí)綏l(Cook公司)，機(jī)械碎石器(Olympus公司)，取石網(wǎng)籃(Cook公司)，取石球囊(Boston公司)，鼻膽引流管(上海辛菖公司)，一體式膽管塑料支架(Boston公司)，塑料引流支架(Cook公司)，金屬膽管引流支架(Boston公司)，Soehandra取架器(Cook公司，圖1)及高頻電發(fā)生器ERBE ICC200(德國)。造影劑為碘海醇注射液(中國揚(yáng)子江藥業(yè))。

圖1Soehendra取架器(a)及取架器前端金屬螺紋探頭(b)

三、內(nèi)鏡治療方法

術(shù)前行血常規(guī)、血淀粉酶、脂肪酶、凝血功能、肝功能及胸片、心電圖、腹部超聲、上腹部CT、MRCP等檢查。所有患者均在靜脈麻醉下由有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師操作。患者以左側(cè)臥位為主，必要時取俯臥位。術(shù)中密切觀察血氧飽和度、血壓、心率變化。操作先以膽管插管為主，如考慮膽管高位梗阻，則盡可能使用注氣法顯影[1]。造影顯示有無膽管疾病，如為膽管結(jié)石，則行膽管取石術(shù)。然后選擇性行胰管插管并顯影。明確胰管狹窄部位后，首先采用7.0 Fr擴(kuò)張?zhí)綏l擴(kuò)張胰管狹窄段，如擴(kuò)張?zhí)綏l不能通過狹窄段，改用7.0 Fr Soehandra取架器。方法是先行胰管括約肌切開，導(dǎo)絲穿過病變處并留置于胰管內(nèi)，取架器通過導(dǎo)絲引導(dǎo)到達(dá)狹窄段后，在X線監(jiān)視下順時針旋轉(zhuǎn)取架器末端，由取架器前端帶螺紋金屬探頭通過旋轉(zhuǎn)力度逐漸擴(kuò)張并通過狹窄段，保持導(dǎo)絲于胰管內(nèi)，再逆時針旋轉(zhuǎn)取架器末端后緩慢退出取架器，必要時再行逐級探條擴(kuò)張狹窄段。在X線下以擴(kuò)張?zhí)綏l和十二指腸鏡作為參考，測量狹窄段長度，置入胰管支架或行鼻胰引流術(shù)。術(shù)后3、12 h行血常規(guī)、血淀粉酶、肝功能等檢查；動態(tài)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度；觀察腹部體征；術(shù)后禁食、水，給予抗生素、質(zhì)子泵抑制劑及補(bǔ)液等對癥治療，必要時給予生長抑素治療。

四、療效觀察及隨訪

評價治療效果，胰腺炎疼痛根據(jù)視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)評分：(1)0～3分，有輕微的疼痛，可以忍受；(2)4～6分，疼痛影響休息，應(yīng)給予一定的治療；(3)7～10分，疼痛難以忍受，影響食欲，影響睡眠。隨訪時間為3～12個月。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、ERCP檢查

11例患者均完成ERCP檢查。術(shù)中造影示胰頭頸部狹窄9例，胰體狹窄2例，伴有胰腺假性囊腫1例(表1)。

二、Soehendra取架器擴(kuò)張效果

11例患者均成功由Soehendra取架器完成狹窄段的擴(kuò)張(表1，圖2～4)。

圖2胰管造影圖3經(jīng)Soehendra取架器擴(kuò)張的胰頭頸部狹窄段圖4狹窄段擴(kuò)張后置入的塑料胰管支架

三、術(shù)后隨訪

11例患者的隨訪率為100%。術(shù)前VAS評分為(3.78±0.83)分，術(shù)后下降至(1.56±0.73)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.03,P=0.00)。

表1 11例患者的臨床資料

討 論

對于CP患者，內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭充分引流胰液是改善胰腺功能及減輕患者疼痛的關(guān)鍵。治療方法包括胰管擴(kuò)約肌切開、探條或球囊擴(kuò)張狹窄段、胰管支架置入、胰管機(jī)械取石或體外碎石等。一般來說，治療胰管狹窄段可以通過擴(kuò)張?zhí)綏l或擴(kuò)張球囊給予適當(dāng)擴(kuò)張后行引流治療。由于胰腺炎反復(fù)發(fā)作，可導(dǎo)致胰管重度狹窄，治療時導(dǎo)絲雖可通過，但擴(kuò)張?zhí)綏l及球囊無法通過狹窄段，從而治療失敗。Soehendra取架器最初設(shè)計(jì)是用于方便回收堵塞的膽管或胰管塑料支架[2]，該器械前端有一個帶螺紋的金屬探頭，通過順時針旋轉(zhuǎn)取架器末端手柄，使取架器進(jìn)入塑料支架尾端，然后通過十二指腸鏡取出。Todd等[3]于1997年首次應(yīng)用Soehendra取架器擴(kuò)張1例CP胰管狹窄患者取得成功。此后，Brand等[4]應(yīng)用Soehendra取架器擴(kuò)張32例膽胰管狹窄患者，成功率為100%。John等[5]應(yīng)用Soehendra取架器擴(kuò)張9例CP胰管狹窄患者均成功，且無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。多名內(nèi)鏡專家報(bào)道在治療性ERCP過程中利用Soehendra取架器擴(kuò)張胰管狹窄段取得了良好的效果[6-8]。本研究對常規(guī)探條擴(kuò)張失敗的11例CP胰管狹窄患者行Soehendra取架器擴(kuò)張均取得成功，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，說明應(yīng)用Soehendra取架器擴(kuò)張胰管狹窄段是快速、安全、有效的，值得臨床內(nèi)鏡醫(yī)師關(guān)注。擴(kuò)張的成功取決于導(dǎo)絲可以順利通過狹窄段。我們建議以0.025 inch親水導(dǎo)絲由切開刀或造影導(dǎo)管攜帶。選擇性插管成功后，導(dǎo)絲越過狹窄段留置于膽管或胰管內(nèi)，然后用7 Fr Soehendra取架器在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，順時針旋轉(zhuǎn)末端手柄，在X線的監(jiān)視下逐漸擴(kuò)張通過狹窄段，然后逆時針旋轉(zhuǎn)取架器末端手柄慢慢退出，再行探條或球囊擴(kuò)張到治療直徑后行支架或鼻胰管引流。取架器在擴(kuò)張過程中是否對正常的胰腺組織有損傷而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥尚未證實(shí)，所以并不建議常規(guī)使用于所有的胰管狹窄患者。

[1] 麻樹人，張寧，楊卓，等.注氣造影：一種肝門部膽管癌ERCP檢查治療的新方法(附隨機(jī)對照臨床試驗(yàn))，解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2009, 12: 1439-1441.

[2] Soehendra N, Mayde A, Eckmann B, et al. A new technique for replacing an obstructed biliary endoprosthesis. Endoscopy, 1990,22:271-272.

[3] Todd H. Desiree E. Dilation of a difficult benign pancreatic duct stricture using the Soehendra stent extractor. Gastrointest Endosc, 1997, 46: 178-180.

[4] Brand B,Thonke F,Obytz S,et al.Stent Retriever for Dilation of Pancreatic and Bile Duct Strictures.Endoscopy,1999,31:142-145.

[5] John J,James A.Dilation of refractory pancreatic duct strictures: the turn of the screw. Gastrointest Endos, 1999,49:632-635.

[6] Lakhtakia S, Gupta R, Ramchandani M, et al. Endoscopic ultrasound-guided biliary stent placement using Soehendra stent retriever. Indian J Gastroenterol, 2007, 26:178-179.

[7] Haral T,Yamaguchil T,Sudo1 T,et al.Expansion of metallic mesh stent hole using a Soehendra stent retriever in multiple stenting of biliary hilar obstruction.Endoscopy,2008,40:147-148.

[8] Takahiro Nakazawa, Kazuki Hayashi, Itaru Naitoh, et al. Endoscopic Approach via the Minor Papilla for the Treatment of Pancreatic Stones. Clin Endosc, 2012,45:189-193.

ApplicationofSoehendrasentretrieverinpatientswithchronicpancreatitis

ZHANGYing-chun,MAShu-ren,YANGZhuo,GAOFei,ZHAOZhi-feng,ZHANGNing,GAOFeng,GONGZhao-jie,JINXiao-long,SUNYa-nan,TIANHao-yang.

DepartmentofEndoscopy,GeneralHospitalofShenyangCommand,Shenyang110016,China

Correspondingauthor:MAShu-ren,Email:shuren_ma@163.com

ObjectiveTo evaluate the efficacy of Soehendra stent retriever for chronic pancreatitis patients with strictures of pancreatic duct.MethodsBetween January 2010 and October 2012, chronic pancreatitis patients with strictures of pancreatic duct underwent ERCP in Department of Endoscopy, General Hospital of Shenyang Command, and dilation was first attempted by using a dilating catheter. If the stricture could not be traversed, the Soehendra stent retriever was inserted over the wire to dilate the stricture.ResultsTwo handreds and seven patients were included and 11 (3.7%) patients underwent Soehendra stent retriever dilation after failure of dilating catheter. Among the 11 patients, there were 7 men and 4 women with a mean age of 53±3 years old (range 31～74). ERCP showed 9 cases of pancreatic head stricture, 2 cases of pancreatic body stricture, and one patient was complicated with pancreatic pseudocysts. The Soehendra stent retriever was successfully used to dilate the stricture in all patients, and no complication occurred. The VAS pain score was decreased from 3.78±0.83 to 1.56±0.73(t=6.03,P=0.00).ConclusionsSoehendra stent retriever is safe and effective for pancreatic duct strictures dilation.

Chronic pancreatitis; Soehendra stent retriever; Cholangiopancreatography, endoscopic retrograde; Pancreatic duct stricture; Dilatation

2013-01-25)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.02.005

110016 沈陽，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院內(nèi)窺鏡科

麻樹人，Email:shuren_ma@163.com