記憶訓(xùn)練與尼莫地平治療輕度認(rèn)知功能障礙效果對(duì)比

吳 林，楊 波

輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)是介于正常衰老與癡呆之間的認(rèn)知功能缺損狀態(tài)，以記憶障礙為主要特點(diǎn)，伴有或不伴有其他認(rèn)知功能損害，國(guó)外3個(gè)大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)道了認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)老年人輕度認(rèn)知障礙的干預(yù)情況，研究發(fā)現(xiàn)適度且長(zhǎng)期的認(rèn)知訓(xùn)練有助于改善認(rèn)知功能［1］。尼莫地平易通過(guò)血腦屏障，保護(hù)神經(jīng)元的功能，改善腦供血，增加腦缺血的耐受性，同時(shí)還可促進(jìn)突觸素的合成和突觸的發(fā)生，有效地改善患者的認(rèn)知功能，預(yù)防和治療MCI，因此筆者應(yīng)用記憶訓(xùn)練聯(lián)合尼莫地平治療輕度認(rèn)知功能障礙觀察患者記憶改善的情況。

1 資料與方法

1．1 一般資料 資料來(lái)源于2012－01～07固定居住于日照市某一社區(qū)60歲以上老年人。入組標(biāo)準(zhǔn):符合歐洲協(xié)會(huì)的AD工作組MCI分組修訂MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:①年齡≥60歲;②有記憶力減退或其他認(rèn)知功能損害主訴;③蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)總分＜26分;④日常生活能力量表(ADL)正?；蜉p微受損(14～22分)。排除標(biāo)準(zhǔn):①阿爾茨海默病;②由癲癇、腦炎、腫瘤、精神疾病、甲狀腺功能低下等原因引起的認(rèn)知功能減退;③存在失明、聾啞等影響認(rèn)知功能評(píng)價(jià)的情況;④正在應(yīng)用葉酸、維生素B6及維生素B12等改善認(rèn)知及抗抑郁的藥物;⑤合并嚴(yán)重心、肺、腎等疾病。所有入組患者均對(duì)試驗(yàn)知情同意。按接受篩查先后順序分為3組:記憶訓(xùn)練組41例，男17例，女24例，年齡60～72歲，平均66.82歲;尼莫地平治療組42例，男19例，女23例，年齡60～74歲，平均67.22歲;對(duì)照組為40例，男19例，女21例，年齡60～78歲，平均66.98歲。3組患者年齡、性別、文化程度比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

1．2 方法 記憶訓(xùn)練組接受記憶訓(xùn)練，①視覺(jué)記憶訓(xùn)練:試驗(yàn)者將若干張日常生活熟悉的物品圖片進(jìn)行分類，并根據(jù)被試者每次識(shí)記圖片數(shù)量的多少來(lái)確定訓(xùn)練難度的大小;要求被試者在圖片展示后35s復(fù)述所顯示圖片的名稱;②近期事件記憶訓(xùn)練:要求被試者對(duì)6個(gè)月以內(nèi)事件發(fā)生的時(shí)間進(jìn)行逐漸回憶，回憶的內(nèi)容由家屬提供并參與;③復(fù)述短小故事:試驗(yàn)者為被試者簡(jiǎn)述簡(jiǎn)短有趣的故事，要求被試者在聽(tīng)完故事后回憶故事細(xì)節(jié)，并用言語(yǔ)表達(dá)清楚;④照片回憶訓(xùn)練:試驗(yàn)者向被試者展示人物照片10～20張，每張照片展示5～20 s，然后要求被試者從所提供的照片中選出之前見(jiàn)過(guò)的照片(供選照片數(shù)量為所展示照片數(shù)的2倍)，可重復(fù)訓(xùn)練，療程為6個(gè)月。尼莫地平治療組口服尼莫地平試驗(yàn)者30 mg，1次/d，對(duì)照組避免服用尼莫地平及接觸記憶訓(xùn)練相關(guān)活動(dòng)。

1．3 評(píng)價(jià)方法 三組患者在試驗(yàn)前后均由試驗(yàn)者在相同條件、安靜環(huán)境下進(jìn)行蒙特利爾認(rèn)知量表評(píng)分(the montreal cognitive assessment MoCA)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 全部數(shù)據(jù)由2名試驗(yàn)者獨(dú)立錄入，并對(duì)錄入的結(jié)果進(jìn)行校對(duì)，采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

記憶訓(xùn)練組及尼莫地平組干預(yù)前后評(píng)分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，記憶訓(xùn)練組干預(yù)后與尼莫地平組干預(yù)后評(píng)分比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見(jiàn)表1P＜0.05)。

表1 3組認(rèn)知功能障礙患者治療前后MOCA評(píng)分±s)

表1 3組認(rèn)知功能障礙患者治療前后MOCA評(píng)分±s)

個(gè)月后記憶訓(xùn)練組組別 n MOCA 評(píng)分6個(gè)月前 6 40 19.70±1.60 19.82±1.20 41 19.75±1.62 22.60±1.24尼莫地平組 42 19.71±1.59 21.33±1.22對(duì)照組

3 討論

MCI是指出現(xiàn)輕度記憶或認(rèn)知功能障礙，但不影響日常生活能力，是介于正常衰老和早期癡呆之間的一種臨床狀態(tài)，有一個(gè)發(fā)展和演變的過(guò)程，早期僅指記憶損害，特指癡呆的前驅(qū)期，以后發(fā)現(xiàn)也可有語(yǔ)言、注意和視空間等障礙［2］。Rosenberg等［3］認(rèn)為MCI的轉(zhuǎn)歸主要分為三種:①部分發(fā)展為癡呆;②部分發(fā)展為其他類型癡呆;③長(zhǎng)期保持穩(wěn)定，病情不出現(xiàn)明顯進(jìn)展。認(rèn)知功能影響到老年人的身心健康及生活質(zhì)量，與老年人的死亡有密切關(guān)系，并且給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)［4］。早期發(fā)現(xiàn)并實(shí)施干預(yù)對(duì)改善患者本人及家庭生活質(zhì)量有著深遠(yuǎn)意義。近年來(lái)，國(guó)外出現(xiàn)了針對(duì)MCI的認(rèn)知損害領(lǐng)域的測(cè)試工具，此類工具的代表是Nasreddine［5］等研制的蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(the montreal cognitive assessment MoCA)，一般量表主要調(diào)查人群的姓名、性別、年齡、文化程度、生活習(xí)慣和不良生活事件等一般治療，蒙特利爾量表采用中文版，內(nèi)容包括注意與集中、執(zhí)行能力、記憶、語(yǔ)言、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計(jì)算和定向力等8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的11個(gè)檢查項(xiàng)目，對(duì)MCI的篩查時(shí)敏感性、特異性高，而且評(píng)估的認(rèn)知領(lǐng)域更全面，因此本研究選用MoCA量表對(duì)患者認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)判。

基于人的認(rèn)知功能有極強(qiáng)的可塑性，適當(dāng)?shù)恼J(rèn)知干預(yù)訓(xùn)練會(huì)影響神經(jīng)細(xì)胞，增加樹(shù)突，促進(jìn)感受器接受傳入沖動(dòng)，強(qiáng)化大腦皮層回路，增加大腦的認(rèn)知儲(chǔ)備，促進(jìn)大腦的可塑性發(fā)展，延緩認(rèn)知功能衰退的速度［6，7］。因此實(shí)施記憶訓(xùn)練，能增加信息刺激，有利于大腦神經(jīng)功能的恢復(fù)和重組，從而最終建立起新的信息處理、加工、分析記憶、認(rèn)知神經(jīng)環(huán)路［8］，利于患者的總體認(rèn)知功能改善。

日益增多的證據(jù)提示，過(guò)度鈣內(nèi)流是大腦皮質(zhì)細(xì)胞死亡的一個(gè)可能機(jī)制，特別在膽堿能缺損的老人往往有鈣代謝的改變，在AD患者中也有證據(jù)提示鈣的自身穩(wěn)定性發(fā)生改變。尼莫地平屬于二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，結(jié)構(gòu)中含有雙氫吡啶環(huán)的酯基，具有高度親脂性，易通過(guò)血腦屏障，活性物質(zhì)在顱內(nèi)組織的分布優(yōu)于其他鈣離子拮抗劑，對(duì)腦血管有擴(kuò)張作用促進(jìn)腦功能恢復(fù)。尼莫地平在擴(kuò)張腦血管增加腦血流量的同時(shí)不增加腦代謝，不增加腦的耗氧、耗能，且對(duì)外周血流和血壓以及對(duì)心臟血流動(dòng)力學(xué)影響較小，不影響腦灌注。同時(shí)，尼莫地平具有高度的選擇性，特異性的結(jié)合大腦中與學(xué)習(xí)記憶有關(guān)的功能區(qū)，尤其是海馬區(qū)和皮質(zhì)區(qū)，進(jìn)入腦組織后，高度特異性的與分布在海馬和皮質(zhì)的神經(jīng)元等大腦內(nèi)參與學(xué)習(xí)和記憶的區(qū)域的鈣通道有關(guān)的受體可逆的結(jié)合，從而改善學(xué)習(xí)和記憶能力，改善各種癡呆患者認(rèn)知功能障礙與生活自理能力［8］。本文結(jié)果表明，經(jīng)過(guò)6個(gè)月的干預(yù)后，尼莫地平組及記憶訓(xùn)練組的MoCA評(píng)分與對(duì)照組相比有顯著性差異(P＜0.05)，與既往研究結(jié)果是一致的，進(jìn)一步證實(shí)了記憶訓(xùn)練和尼莫地平治療能改善MCI患者認(rèn)知功能。接受記憶訓(xùn)練組認(rèn)知功能改善明顯優(yōu)于尼莫地平組，但試驗(yàn)人群地域局限，試驗(yàn)例數(shù)少，隨訪時(shí)間短，本文結(jié)果是否適用于其他人群有待于更為大型的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

總之，本文結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)，MCI是可逆的，早期發(fā)現(xiàn)并給予治療可延緩MCI向AD的轉(zhuǎn)化，因此早期對(duì)MCI患者進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)有重要意義。對(duì)于輕度認(rèn)知功能障礙患者的治療，不應(yīng)僅僅停留在傳統(tǒng)的藥物治療上，還應(yīng)重視記憶訓(xùn)練等綜合治療，這樣才能延緩或阻止轉(zhuǎn)化為癡呆發(fā)生和發(fā)展。

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