超急性期腦梗死的多層螺旋CT灌注成像與腦卒中評分及預(yù)后相關(guān)性分析

郭豐玉

山東省臨沂市腫瘤醫(yī)院設(shè)備科，山東臨沂 276001

腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)常見性疾病，其中有近80%屬于急性缺血性腦血管病變，嚴(yán)重影響患者的神經(jīng)功能和威脅生命安全[1]。64層螺旋CT可以進(jìn)行薄層、快速、大范圍的掃描檢查，大大縮短了多層螺旋CT灌注成像的時(shí)間，更全面地收集急性期腦梗死病灶影像學(xué)信息，盡可能對缺血性半暗帶和腦梗死進(jìn)一步發(fā)展進(jìn)行預(yù)判，利于臨床選擇合適的治療方案[2]。多層螺旋CT灌注成像是通過半定量對局部腦組織血液灌注量進(jìn)行檢測，觀察腦組織血液灌注量變化的一種影像學(xué)方法，其可以對超急性期腦梗死早期診斷、梗死灶缺血程度、缺血性半暗帶、腦血管狀況進(jìn)行準(zhǔn)確的評價(jià)，從而確定溶栓治療的方案和時(shí)間窗[3]。本研究對疑似超急性期腦梗死患者的臨床資料進(jìn)行匯總分析，擬探討多層螺旋CT灌注成像與腦卒中評分及預(yù)后相關(guān)性，為指導(dǎo)臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果匯總?cè)缦拢?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取臨沂市腫瘤醫(yī)院2009年2月～2013年4月診治的疑似超急性期腦梗死患者30例臨床資料，其中男18例，女 12 例，年齡 50～87 歲，平均（69.8±11.3）歲，患者有不同程度的惡心嘔吐、頭暈、肢體麻木、走路搖晃等臨床癥狀。病程7～72 h，患者及家屬在知情同意的情況進(jìn)行本項(xiàng)調(diào)查，通過常規(guī)的螺旋CT平掃排除腦出血、腦部腫瘤及顱內(nèi)感染等疾病的可能性。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器采用西門子64排螺旋CT掃描機(jī)。

1.2.2 掃描方法采用64排螺旋CT對患者腦部進(jìn)行平掃，選擇基底節(jié)層面，進(jìn)一步對大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈的供血區(qū)域進(jìn)行掃描檢查，采用Mallinckrodt高壓注射器在肘靜脈進(jìn)行優(yōu)維顯對比劑370 mg I/mL的團(tuán)注，注射速度約為5 mL/s，注射劑量為50 mL，生理鹽水劑量為40 mL，與此同時(shí)進(jìn)行感興趣區(qū)（ROI）螺旋CT軸位方向的動(dòng)態(tài)掃描，掃描參數(shù)進(jìn)行設(shè)定，電壓為80 kV，電流為150 mA，掃描速度為0.75 s/圈，時(shí)間間隔為1.5 s，循環(huán)32次，掃描時(shí)間為48 s，層厚為5 mm，覆蓋范圍是40 mm。分別對上下方向4 cm，8個(gè)層面的腦血流灌注成像情況進(jìn)行計(jì)算和評價(jià)。通過軟件處理計(jì)算出腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）及平均通過時(shí)間（MTT）。結(jié)合患者CT掃描的記過和臨床表現(xiàn)，將劃分成缺血中心區(qū)、缺血半暗帶、缺血周圍區(qū)、對側(cè)作為正常對照區(qū)，對各個(gè)區(qū)域的不同點(diǎn)的CBV、CBF、MTT等進(jìn)行測定，將梗死側(cè)各個(gè)數(shù)值除以正常對照側(cè)相應(yīng)的測定值，得到相對腦血流量（rCBF）、相對腦血容量（rCBV）、相對平均通過時(shí)間（rMTT）。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察超急性期腦梗死患者的梗死區(qū)、缺血半暗帶的rCBF、rCBV、rMTT、相對峰值時(shí)間（rTTP）情況。

1.3.2 觀察超急性期腦梗死患者的缺血腦組織可恢復(fù)比率（PRR）和美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）相關(guān)性：PRR=面積半暗帶/（面積半暗帶+面積梗死）。NIHSS評分：NIHSS為卒中嚴(yán)重性提供了一種標(biāo)準(zhǔn)測定方法，對患者的意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、感覺功能、語言功能、構(gòu)音障礙、忽視癥、遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行評價(jià)，觀察患者治療前后NIHSS評分情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；采用Spearman進(jìn)行相關(guān)性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超急性期腦梗死患者的梗死區(qū)、缺血半暗帶rCBF、rCBV、rMTT、rTTP情況

超急性期腦梗死患者梗死區(qū)rCBF、rCBV均低于缺血半暗帶（t=18.59、12.18），而 rMTT、rTTP 均高于缺血半暗帶（t=23.50、5.86），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 見表1。

表1 超急性期腦梗死患者的梗死區(qū)、缺血半暗帶rCBF、rCBV、rMTT、rTTP 情況（±s）

表1 超急性期腦梗死患者的梗死區(qū)、缺血半暗帶rCBF、rCBV、rMTT、rTTP 情況（±s）

注：rCBF：相對腦血流量；rCBV：相對腦血容量；rMTT：相對平均通過時(shí)間；rTTP：相對峰值時(shí)間

部位 例數(shù) rCBF（mL/100 g）rCBV[mL/（100 g·min）]rMTT（s） rTTP（s）梗死區(qū)缺血半暗帶t值P值30 30 13.2±6.0 48.8±8.6 18.59＜0.05 23.4±7.8 61.8±15.4 12.18＜0.05 292.8±30.6 135.7±20.1 23.50＜0.05 140.1±15.8 118.8±12.1 5.86＜0.05

2.2 超急性期腦梗死患者PRR和NIHSS評分相關(guān)性

超急性期腦梗死患者PRR和NIHSS評分具有明顯的正相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r=0.518、0.602，P ＜ 0.05）。

3 討論

近年來心腦血管疾病發(fā)生率逐步增多，腦血管病變引起死亡的比重逐步增多，其中作為常見的是腦梗死，其約占各種腦血管病變的80%，腦梗死進(jìn)一步發(fā)展會(huì)演變?yōu)檫M(jìn)展性腦梗死，其缺血性腦卒中發(fā)生之后，患者的神經(jīng)功能癥狀相對較輕，但是隨著腦梗死的進(jìn)一步發(fā)展和臨床治療的不恰當(dāng)，可能造成腦梗死病灶進(jìn)一步擴(kuò)大和加重，出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損或者誘發(fā)死亡[4]。

CT灌注成像是通過將對比劑通過靜脈注射，選擇特定層面進(jìn)行連續(xù)掃描，從而獲得某一個(gè)層面的像素密度隨著時(shí)間變化的曲線，也就是所說的時(shí)間－密度曲線，其是以時(shí)間作為橫坐標(biāo)，以注射藥物后增加的CT值作為縱坐標(biāo)，從而使對比劑在腦部的濃度變化，也就是碘聚集量的變化進(jìn)行觀察，根據(jù)曲線聯(lián)合數(shù)學(xué)模型對于灌注參數(shù)進(jìn)行計(jì)算，得出不同的灌注圖像，對機(jī)體器官和相關(guān)組織的各種灌注狀態(tài)進(jìn)行評價(jià)[5]。數(shù)學(xué)模型的主要分為非去卷積模型和去卷積模型[6]。非去卷積模型是利用對比劑在腦組織的蓄積速度和動(dòng)脈流入速度－靜脈流出速度一致的原理，該數(shù)學(xué)模型較容易理解，但是可能容易對血流量低估，對于對比劑注射的劑量相對較大，注射速度較快，增加了患者一定的風(fēng)險(xiǎn)性。去卷積模型相對復(fù)雜，但是其計(jì)算偏差相對較小，只是需要有效的抑制噪聲，才能保證模型計(jì)算的準(zhǔn)確性[7]。CT灌注成像在臨床應(yīng)用較為廣泛，其主要是應(yīng)用在肝臟、腎臟、胰腺及腦部，尤其是在腦血管病變的應(yīng)用更加廣泛[8]。對于急性缺血性腦血管病變的敏感性和特異性均較高，可以再急性腦梗死出現(xiàn)病理性變化進(jìn)行超早期診斷，從而對缺血半暗帶進(jìn)行確認(rèn)，從而對患者再灌注時(shí)間窗內(nèi)的積極溶栓提供可靠的理論依據(jù)，并且有效地對缺血半暗帶內(nèi)的神經(jīng)功能進(jìn)行修復(fù)，利于急性腦梗死的治療和預(yù)后[9]。CT灌注成像主要是以核醫(yī)學(xué)的放射性示蹤劑稀釋聯(lián)合中心容積定律作為主要理論基礎(chǔ)，把放射性示蹤劑在靜脈團(tuán)注，進(jìn)入機(jī)體后進(jìn)行動(dòng)態(tài)掃描，進(jìn)而獲得示蹤劑首次通過腦部的時(shí)間，反應(yīng)腦組織血液灌注量的變化情況[10]。CT灌注成像可以顯示全腦多支血管，可任意旋轉(zhuǎn)多方位觀察，有利于血管狀態(tài)的顯示，提高對于腦血管觀察的全面性。

CT灌注成像是通過常規(guī)CT平掃，然后再進(jìn)行CT灌注掃描，獲取患者感興趣的層面作為掃描層面，大多數(shù)是基底節(jié)層面的丘腦、內(nèi)囊、基底節(jié)、大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈、后動(dòng)脈[11]。通過時(shí)間－密度曲線和數(shù)學(xué)模型分別對CBV、CBF、對比劑MTT、TTP、PS等進(jìn)行計(jì)算[12]。其中CBV主要是單位體積腦組織血管床容積情況，CBF是單位時(shí)間內(nèi)通過動(dòng)脈、毛細(xì)血管、靜脈等腦組織血管的血流量情況，MTT是血液在經(jīng)過動(dòng)脈、毛細(xì)血管及靜脈竇時(shí)，平均通過時(shí)間，因?yàn)榻?jīng)過路徑不一樣，在平均時(shí)間上也有差異，TTP是對比劑第一次到達(dá)掃描層面的大動(dòng)脈在腦組織中達(dá)到團(tuán)注峰值的時(shí)間間隔情況[13]。

缺血半暗帶往往是在腦梗子部分的周邊組織，其具有一定生存能力，屬于低灌注區(qū)，大多數(shù)位于正常區(qū)和缺血區(qū)之間的邊緣帶，其具有雙重結(jié)局，可能繼續(xù)發(fā)展為梗死性病灶，也可能功能性電活動(dòng)恢復(fù)正常[14]。在急性期腦梗死發(fā)作時(shí)，對于缺血半暗帶范圍、大小的判定，是臨床治療的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，是選擇和確定溶栓時(shí)機(jī)的理論依據(jù)[15]。其可以決定有效再灌注時(shí)間窗和腦保護(hù)治療時(shí)間窗，進(jìn)而對于缺血半暗帶的受損神經(jīng)功能進(jìn)行挽救，確定急性腦梗死臨床治療的主攻方向[16]。缺血半暗帶具有高度動(dòng)態(tài)性變化，如果其血液灌注可以促使其在有效時(shí)間內(nèi)進(jìn)行再通，提示腦部代謝障礙會(huì)得到恢復(fù)，神經(jīng)細(xì)胞存活概率明顯增大[17]。如果腦血流無法再一定時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，腦損傷可能進(jìn)一步加劇，演變?yōu)檫M(jìn)一步的腦梗死和腦損傷加劇，如果此時(shí)在進(jìn)行再灌注可能加重患者的腦水腫和病死率[18]。有研究表明[19]，多層螺旋CT灌注成像最早可以再急性腦梗死后30 min發(fā)現(xiàn)病灶，其可見CBF明顯降低，CBV正?；蛘咻p度升高，過于嚴(yán)重者可能有下降可能，MTT恢復(fù)正?；蛘哂兴娱L，TTP延長或者消失。

多層螺旋CT灌注成像可以對腦部缺血的程度進(jìn)行準(zhǔn)確的評價(jià)，尤其是缺血性半暗帶的范圍和大小，其主要取決于腦組織對于缺血的耐受性，CBF降低的程度及缺血持續(xù)時(shí)間情況[20]。螺旋CT灌注成像對于缺血性半暗帶的顯示可以通過以下兩種方法進(jìn)行判定，一種是利用缺血側(cè)和健側(cè)的CBF比值對缺血性半暗帶和梗死組織進(jìn)行區(qū)分，另外一種是通過CBV對梗死組織和缺血性半暗帶進(jìn)行區(qū)分，當(dāng)CBF降低，CBV正?；蛘咻p度升高者為缺血性半暗帶，當(dāng)CBF和CBV均降低者為梗死區(qū)域。

筆者通過分析超急性期腦梗死患者30例臨床資料，采用螺旋CT掃描機(jī)進(jìn)行灌注成像分析。結(jié)果表明，超急性期腦梗死患者梗死區(qū)rCBF、rCBV均低于缺血半暗帶，而rMTT、rTTP 均高于缺血半暗帶（t=18.59、12.18、23.50、5.86，P＜0.05）超急性期腦梗死患者PRR和NIHSS評分具有明顯的正相關(guān)性（r=0.518、0.602，P＜ 0.05）。 提示多層螺旋CT灌注成像描述的是組織缺血后的血液動(dòng)力學(xué)變化，缺血性半暗帶和腦梗死患者評分具有明顯的相關(guān)性，可以為臨床治療和評價(jià)預(yù)后的超急性期腦梗死患者提供可靠的理論依據(jù)，值得臨床借鑒應(yīng)用。有研究顯示[20]，多層螺旋CT灌注成像沒有創(chuàng)傷性、操作簡單快捷，在超急性腦梗死診斷中具有非常重要的臨床價(jià)值，可以及時(shí)、準(zhǔn)確地顯示梗死區(qū)和缺血性半暗帶的位置、范圍和血流動(dòng)力學(xué)變化情況，大大縮短了治療時(shí)間窗。

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