老年冠心病伴發(fā)抑郁癥的臨床分析

徐智 陳龍錦 程月新 曹京燕

隨著人口老齡化的日益嚴(yán)重，老年冠心病合并抑郁癥的患者逐漸增多，老年抑郁癥嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，也影響了患者的康復(fù)，增加冠心病患者的病死率。對(duì)已經(jīng)存在心血管疾病的患者而言，抑郁預(yù)示著預(yù)后不良［1］。但臨床對(duì)老年抑郁的識(shí)別率低，造成按冠心病常規(guī)治療的效果差，同時(shí)浪費(fèi)了醫(yī)療資源。本研究旨在針對(duì)冠心病患者伴發(fā)的抑郁癥狀，進(jìn)行臨床評(píng)估，探討選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)類藥物在治療冠心病合并抑郁癥中所起的作用，希望能夠盡早干預(yù)治療，更好的提高患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 80例患者為2010年6月至2011年6月兩院心內(nèi)科診治的冠心病病例，符合國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)(ISFC)及WHO臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD，17項(xiàng)版本)評(píng)價(jià)抑郁，評(píng)分＞12分，持續(xù)2周以上的診斷為抑郁患者，其中男46例，女34例;年齡66～85歲，平均年齡(72.0±5.4)歲，伴高血壓的42例，糖尿病23例，同時(shí)合并糖尿病和高血壓的15例，將其隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組40例，2組年齡、性別比、職業(yè)、文化程度、疾病性質(zhì)及合并癥等情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。入組前2周未用過其他抗抑郁藥。剔除標(biāo)準(zhǔn)：合并用其他抗抑郁藥物，有嚴(yán)重藥物過敏史等。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標(biāo)：全部患者在住院期間進(jìn)行十二導(dǎo)聯(lián)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心肌酶譜、肝腎功能、血糖、血脂及超聲心動(dòng)圖檢測(cè)，觀察治療前后ST段下移的改善程度，心律失常、心絞痛發(fā)生率、再梗死率、病死率及心律變異性(HRV)等改變。其中24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，剔除異位搏動(dòng)及偽差，自動(dòng)檢出24 h竇性心搏進(jìn)行HRV時(shí)域參數(shù)分析：①正常竇性RR間期總體標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN);②24 h每5分鐘竇性 RR間期均值標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN);③24 h內(nèi)每5分鐘竇性RR間期標(biāo)準(zhǔn)差的均值(SDNNindex);④正常連續(xù)竇性RR間期差值均方根(rMSSD);⑤相鄰RR間期差值＞50 ms的個(gè)數(shù)所占的百分比(PNN50)。

1.2.2 治療：所有患者均給予冠心病的常規(guī)治療，試驗(yàn)組加服鹽酸帕羅西汀片，每天早上1次口服，根據(jù)年齡及軀體狀況不同可于10 mg開始，劑量酌情調(diào)節(jié)，范圍10～20 mg，共6周。睡眠障礙者可合用小劑量艾司唑侖藥物。同時(shí)給予心理治療共6周，以后隨訪8周。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后抑郁狀態(tài)的變化 2組治療前HAMD分值無明顯差異(P=0.72)，但試驗(yàn)組HAMD分值于6、8周后均明顯低于對(duì)照組(P＜0.01)。見表1。

表1 2組治療前后HAMD分值變化n=40，分，±s

表1 2組治療前后HAMD分值變化n=40，分，±s

注：與試驗(yàn)組比較，*P＜0.01

對(duì)照組 26±5 20±4* 17±4*

2.2 試驗(yàn)組治療前、治療8周末HRV時(shí)域指標(biāo)比較 治療前HRV時(shí)域指標(biāo)對(duì)比顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.85)。試驗(yàn)組治療前、治療8周末HRV時(shí)域指標(biāo)對(duì)比顯示，治療前各項(xiàng)時(shí)域指標(biāo)均低于治療8周末(P＜0.05)。見表2

表2 試驗(yàn)組治療前后HRV時(shí)域指標(biāo)比較n=40，±s

表2 試驗(yàn)組治療前后HRV時(shí)域指標(biāo)比較n=40，±s

注：與治療前比較，*P＜0.05

治療后 136.6±24.2* 75.3±15.3* 112.4±19.6* 32.2±3.6* 7.9±1.6*

2.3 2組治療前后的臨床指標(biāo)變化 試驗(yàn)組的梗死率、病死率與對(duì)照組比較明顯減少(P＜0.05)，心電圖及動(dòng)態(tài)心電、明顯改善，心絞痛發(fā)作頻率、心律失常發(fā)生率也明顯減少(P＜0.05)。見表3。

表3 2組治療8周后臨床變化 n=40

3 討論

老年冠心病患者癥狀不典型，?；加卸喾N疾病合并急性心肌梗死時(shí)有的以心力衰竭、消化道不適癥狀出現(xiàn)［2］，老年冠心病患者合并抑郁癥的典型臨床表現(xiàn)最常見的主訴為胸悶、心慌，氣短、長(zhǎng)出氣后癥狀減輕或感到舒服，心電圖檢查與前比較沒有明確的急性缺血變化，常規(guī)抗心絞痛治療對(duì)上訴癥狀緩解不明顯，胸悶持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1 h～1 d，嚴(yán)重者長(zhǎng)期胸痛。老年冠心病患者多同時(shí)存在抑郁焦慮狀態(tài)。焦慮狀態(tài)的患者主訴多，涉及多個(gè)臟器，只要醫(yī)師耐心傾聽，患者往往主動(dòng)說出。

老年冠心病患者合并抑郁癥的病因復(fù)雜，文獻(xiàn)報(bào)道老年冠心病合并抑郁癥患者下丘腦垂體-腎上腺系統(tǒng)過分活躍，血漿及尿液中兒茶酚胺含量增高，導(dǎo)致心率增快，心率變異性(HRV)降低［3］。HRV反映交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)在心率調(diào)節(jié)方面的相互作用和平衡關(guān)系，HRV降低說明交感神經(jīng)興奮性過高和(或)副交感神經(jīng)興奮性過低，HRV降低導(dǎo)致易發(fā)生心律失常，增加冠心病患者的病死率;自主神經(jīng)功能異常是抑郁癥促使冠心病發(fā)病的另一途徑，抑郁影響心臟自主神經(jīng)失衡、壓力反射調(diào)節(jié)能力受損，心率變異性減低，血壓升高，冠狀動(dòng)脈痙攣［4］。此外抑郁癥可引起心肌細(xì)胞的Na+-K+-ATP酶變化，不僅使其活性降低，而且還會(huì)影響到其轉(zhuǎn)錄水平，使mRNA含量減少［5］。這可能是抑郁癥增加心源性病死率的原因之一。

本組資料顯示伴抑郁癥或焦慮癥的心血管疾病患者中：SDNN、SDANN、SDNNindex、rMSSD、PNN50均較對(duì)照組低，其中SDNN下降顯著性最大，室性心律失常發(fā)生率增加，反映心血管病患者伴有抑郁或焦慮情緒障礙時(shí)，植物神經(jīng)對(duì)心臟調(diào)節(jié)功能障礙更嚴(yán)重，支配心臟的交感活性增高或/和迷走活性降低，自主神經(jīng)對(duì)抗惡性心律失常的防衛(wèi)能力下降，易于發(fā)生惡性室性心律失常。說明抑郁或焦慮水平直接影響心臟自主神經(jīng)失衡的嚴(yán)重程度，是影響心血管疾病者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

老年冠心病患者抗抑郁藥物使用的關(guān)鍵是既要考慮冠心病的基本治療，又要考慮抑郁狀態(tài)的控制。鹽酸帕羅西汀是選擇性5-羥色胺再提取的抑制劑(SSRIs)，通過阻斷5-羥色胺在突觸的攝取而達(dá)到治療抑郁癥狀的目的，它具有較好的心血管系統(tǒng)安全性，且還有抗凝作用，后者可能有助于降低冠心病患者發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性。本組鹽酸帕羅西汀治療后抑郁癥狀減輕，無明顯不良反應(yīng)，且試驗(yàn)組的梗死率、病死率與對(duì)照組比較明顯減少(P＜0.05)。

老年冠心病患者中合并抑郁癥的發(fā)病率較高，醫(yī)患對(duì)該癥認(rèn)識(shí)程度均不夠，家屬及患者不愿接受抑郁癥的診斷，這在一定程度上影響冠心病的治療效果以及整個(gè)社會(huì)群體中冠心病的防治水平，更重要的是影響患者的生活質(zhì)量。因此在臨床工作中，要加強(qiáng)對(duì)該癥的認(rèn)識(shí)，及早發(fā)現(xiàn)并合理干預(yù)老年冠心病患者的抑郁癥，從而最大程度地改善預(yù)后。

1 Joynt KE，Whelan DJ，Connor CM.Depression and cardiovascular disease：mechanisms of interaction.Biol Psychiatry，2003，54：248-261.

2 武云濤，張倩.對(duì)高齡老年冠心病患者合并抑郁癥的認(rèn)識(shí).中華老年心腦血管病雜志，2008，10：308-309.

3 Classman AH，O’Connor CM，Califf RM，etal.Sertraline treatment of major depression in patients with acute MI or unstable angina.JAm Meal Association，2002，288：701-709.

4 van der Kooy KG，van Hout HP，van Maiwijk HW，etal.Differences in heart rate variability between depressed andnon-depressed elderly.Int J Geriatr Psychiatry，2006，21：147-150.

5 李素琴，馬欣欣，李曉晶，等.心肌Na+，K+-ATP酶在抑郁癥時(shí)的活性及 mRNA 表達(dá).河北醫(yī)藥，2009，31：1422-1424.