胎膜早破對(duì)新生兒黃疸影響的臨床研究

賈承英 崔彥敏 宋月輕 張青 尹俊景

新生兒黃疸是新生兒最常見的臨床癥狀，可分為生理性黃疸和病理性黃疸。當(dāng)有病理因素存在時(shí)可能引起膽紅素腦病。影響新生兒膽紅素水平增高的原因很多，如感染、溶血、早產(chǎn)、妊娠高血壓等。本研究目的是探討正常足月新生兒與胎膜早破新生兒的臍血膽紅素濃度與血清膽紅素濃度相關(guān)性以及黃疸發(fā)生的關(guān)系。為及早干預(yù)新生兒病理性黃疸提供可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2012年5月在河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院產(chǎn)科出生的胎膜早破的新生兒50例作為觀察組，同期正常足月新生兒50例作為對(duì)照組。2組胎齡均為37～41周;體重2.5～4.0 kg。觀察組產(chǎn)婦無合并其他妊娠合并癥。觀察組依照破膜時(shí)間距胎兒娩出時(shí)間分為2組:Ⅰ組＜24 h共30例。Ⅱ組≥24 h 20例。3組新生兒Apgar評(píng)分≥8分，排除新生兒溶血、頭顱血腫、膽道閉鎖等病理黃疸。新生兒出生后均母嬰同室，以母乳喂養(yǎng)為主，母乳不足添加統(tǒng)一配方奶粉給予混合喂養(yǎng)，常規(guī)新生兒護(hù)理。3組新生兒性別比、Apgar評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)意義(P＞0.05)。

1.2 胎膜早破的診斷依據(jù) 依照鄭修霞［1］主編第3版婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)中胎膜早破的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)孕婦自訴陰道大量液體流出。(2)經(jīng)腹部推動(dòng)胎頭或肛查時(shí)陰道流液。(3)pH試紙測試羊水呈堿性。(4)陰道液干燥片檢查有羊齒狀結(jié)晶。

1.3 試驗(yàn)方法 所有新生兒出生后立即采集新生兒臍血3 ml，離心留取血清，標(biāo)本避光保存，并分期分組測定血清膽紅素值。所有新生兒出生時(shí)和第1個(gè)24 h應(yīng)用JH20-IB經(jīng)皮黃疸測定儀測定新生兒膽紅素值(TCB)各1次，以后每日早晨8∶00定時(shí)測1次，直至出院。TCB≥5 mg/dl時(shí)為黃疸出現(xiàn)，TCB＜5 mg/dl時(shí)黃疸消退。新生兒病理性黃疸的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:(1)出生后24 h內(nèi)出現(xiàn)黃疸，新生兒血清紅素 ＞102 mol/L(5.9 mg/dl);(2)足月兒血清膽紅素濃度 ＞220.6 mol/L(12.9 mg/dl);(3)血清直接膽紅素＞26 mol/L(1.5 mg/dl);(4)血清膽紅素值每天上升＞85 mol/L(5 mg/dl);(5)黃疸持續(xù)時(shí)間較長，超過2～4周或進(jìn)行性加重，新生兒黃疸出現(xiàn)以上情況之一時(shí)可診斷為病理性黃疸。根據(jù)臨床病史，病程和體檢作出判斷，選擇嚴(yán)密監(jiān)測膽紅素值必要時(shí)給予光療及口服降黃藥。為研究TCB測定的準(zhǔn)確性，對(duì)足月兒TCB≥12.9(mg/dl)，抽取靜脈血測定血清總膽紅素值(TSB)。記錄2組新生兒的黃疸發(fā)生情況，隨訪1個(gè)月TCB值，觀察新生兒黃疸變化。

2 結(jié)果

2.1 TCB與TSB的關(guān)系 為研究TCB測定的準(zhǔn)確性，對(duì)新生兒43例TCB≥12.9(mg/dl)，在測定TCB值的同時(shí)抽取靜脈血測定TSB值。TSB值與TCB值一致，呈高度線性正相關(guān)。

2.2 2組新生兒臍帶血膽紅素值、TCB峰值的比較 觀察組臍帶血膽紅素值、TCB值、病理性黃疸發(fā)生率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。觀察Ⅱ組高于觀察Ⅰ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。黃疸出現(xiàn)時(shí)間，觀察Ⅱ組短于觀察Ⅰ組，對(duì)照組時(shí)間最長，各組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。新生兒出生后，分別于生后第 7、10、14、21、28 天測經(jīng)皮膽紅素值，發(fā)現(xiàn)胎膜早破順產(chǎn)新生兒TCB值明顯高于正常足月新生兒，持續(xù)時(shí)間明顯長于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

表1 2組新生兒臍帶血膽紅素值、TCB峰值、黃疸情況±s

表1 2組新生兒臍帶血膽紅素值、TCB峰值、黃疸情況±s

組別 臍血膽紅素值(μmol/L)TCB峰值(mg/dl)病理性黃疸(%)出現(xiàn)時(shí)間(h)持續(xù)時(shí)間(d)38.7±8.6 13.2±0.4 50 24.0±0.6 15.1±1.1觀察Ⅱ組(n=20) 44.1±8.2 17.2±0.4 90 16.6±0.9 17.9±1.3對(duì)照組(n=50)觀察Ⅰ組(n=30)32.2±1.2 10.0±0.6 20 29.0±0.8 10.8±1.2

3 討論

正常足月新生兒臍帶血膽紅素 ＜42.7μmol/L(2.5 mg/dl)［3］。有報(bào)道在臍帶血膽紅素濃度≤30μmol/L(1.8 mg/dl)病理性黃疸發(fā)生率僅為12.31%，臍帶血膽紅素濃度≥50μmol/L(2.9 mg/dl)時(shí)，病理性黃疸發(fā)生率高達(dá)85.71%［4］。本研究測得胎膜早破的新生兒臍血膽紅素濃度遠(yuǎn)高于正常足月兒。朱旭鳳［5］在新生兒病理性黃疸相關(guān)因素分析中發(fā)現(xiàn)感染、早產(chǎn)是引起病理性黃疸的重要因素。胎膜早破極易引起圍產(chǎn)期感染、早產(chǎn)，均可致新生兒膽紅素值增高，并破膜時(shí)間越長新生兒膽紅素值越高［6］。胎膜早破是妊娠期常見的并發(fā)癥，發(fā)生率占分娩總數(shù)2.7% ～17%［1］。對(duì)母嬰安全有較嚴(yán)重的影響，如引起圍產(chǎn)期感染、產(chǎn)后出血、臍帶脫垂、預(yù)示難產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫和新生兒窒息。在感染過程中，病毒可導(dǎo)致自身免疫引起成熟紅細(xì)胞破壞［3］，細(xì)菌使紅細(xì)胞破壞加速，膽紅素生成過多。本病是完全可以防治的疾病。對(duì)早期高危新生兒如黃疸發(fā)生早，進(jìn)展快，程度重，應(yīng)及早嚴(yán)密監(jiān)測膽紅素值，密切觀察病情的變化，及時(shí)診斷，給與相應(yīng)的防治措施，防止核黃疸的發(fā)生對(duì)新生兒神經(jīng)系統(tǒng)造成不可逆的損傷。

臨床已驗(yàn)證，經(jīng)皮膽紅素測定儀測得的數(shù)值與靜脈抽血檢驗(yàn)獲得的數(shù)值一致。經(jīng)皮膽紅素監(jiān)測比血清膽紅素測定更能預(yù)側(cè)膽紅素腦病的可能性。膽紅素轉(zhuǎn)運(yùn)到皮膚有兩種機(jī)制:(1)膽紅素-白蛋白聯(lián)接復(fù)合物滲漏到血管外間區(qū)。(2)膽紅素酸沉積在磷脂質(zhì)生物膜。此機(jī)制表明皮膚黃染程度較之血清膽紅素值能更好地預(yù)測膽紅素腦病的發(fā)生［7］。臍血膽紅素只反映胎兒期膽紅素生成和排泄情況，故臍帶血膽紅素對(duì)新生兒出生前已具有潛在原因引起的病理性黃疸有預(yù)測價(jià)值，但對(duì)生后各種因素所致的膽紅素值升高存在一定局限性。使用經(jīng)皮膽紅素測定儀可重復(fù)檢查，連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測膽紅素水平，更好地反映新生兒出生后的黃疸情況，以彌補(bǔ)臍帶血膽紅素測定意義上的局限性。

本研究通過測定臍血膽紅素濃度，出生后測TCB值、TSB值以及新生兒黃疸發(fā)生情況，并進(jìn)行總結(jié)分析得出:(1)新生兒黃疸出現(xiàn)早，黃疸重和持續(xù)時(shí)間長與臍帶血濃度高有關(guān)。(2)TCB與TSB濃度相一致。(3)胎膜早破作為圍產(chǎn)期感染、早產(chǎn)、新生兒窒息的原因之一，可致新生兒血清膽紅素水平增高，并破膜時(shí)間越長新生兒膽紅素水平愈高。

我們在臨床上采用臍帶血膽紅素值測定和TCB的測定兩種方法配合使用，相互彌補(bǔ)，嚴(yán)密監(jiān)測膽紅素水平的改變。是一種較為準(zhǔn)確、無損傷、簡便易行的預(yù)測新生兒病理性黃疸的有效手段，有利于醫(yī)護(hù)人員做早預(yù)防、早診斷、早治療防止膽紅素腦病的發(fā)生，并為其提供可靠的理論依據(jù)。

參考資料

1 鄭秀霞主編.婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002.166-167.

2 金漢珍主編.實(shí)用新生兒學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.269.

3 張家驤主編.新生兒急救學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.533.

4 劉妍.臍帶血膽紅素對(duì)預(yù)測新生兒后續(xù)黃疸發(fā)生情況的價(jià)值.中國醫(yī)療前沿，2009，4:33.

5 朱旭鳳.新生兒病理性黃疸相關(guān)因素分析.臨床小兒外科雜志，2008，7:65-66.

6 高薇薇，于飛.足月順產(chǎn)胎膜早破對(duì)新生兒的影響.交通醫(yī)學(xué)，2001，21:733.

7 李燕暉，金青，張琰.經(jīng)皮膽紅素測定對(duì)診斷新生兒高膽紅素血癥的價(jià)值.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2004，33:896.