深麻醉下雙腔氣管導(dǎo)管拔管對血流動力學(xué)的影響

侯俊德 白玉瑋 楊麗萍

在插管全麻蘇醒期拔除氣管導(dǎo)管時，由于諸如吸痰、疼痛以及氣管導(dǎo)管本身的刺激等，可出現(xiàn)患者躁動、血流動力學(xué)明顯變化，甚至出現(xiàn)心律失常等現(xiàn)象［1］。如果過度反應(yīng)則可導(dǎo)致心肌缺血、手術(shù)部位出血，甚至心腦血管意外等［2］。開胸手術(shù)拔管期由于創(chuàng)傷大、雙腔氣管導(dǎo)管應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，此類不良反應(yīng)較多。本文通過對比清醒與丙泊酚深麻醉下拔管時患者心血管變化及并發(fā)癥，探討開胸手術(shù)深麻醉下雙腔氣管導(dǎo)管拔管的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，與患者或家屬代表簽署知情同意書。選擇我院2012年1至8月?lián)衿谛须p腔氣管導(dǎo)管插管食管癌手術(shù)患者40例，ASAⅠ或Ⅱ級，平均年齡(52±11)歲，既往無心、肺、肝、腎及內(nèi)分泌疾病，無精神類疾病，無藥物過敏史。隨機(jī)分為對照組(A組)和丙泊酚(B組)，每組20例。2組患者年齡、體重、手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，見表1。

表1 2組患者年齡、體重、手術(shù)時間比較n=20，±s

表1 2組患者年齡、體重、手術(shù)時間比較n=20，±s

組別 年齡(歲) 體重(kg) 手術(shù)時間(min)A組58±8 67±10 130±31 57±7 69±11 134±33 B組

1.2 麻醉方法 2組患者術(shù)前30 rnin肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg、魯米那0.1 g。入室后開放上肢靜脈，行橈動脈穿刺測有創(chuàng)血壓。常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率和脈搏氧飽和度(SpO2)。麻醉誘導(dǎo)，依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg、丙泊酚 1 ～1.5 mg/kg，待達(dá)到最佳效果后插入雙腔氣管導(dǎo)管，用纖維支氣管鏡調(diào)整導(dǎo)管位置后接麻醉機(jī)控制呼吸。術(shù)中靶控輸注丙泊酚血漿濃度(3～4μg/ml)、瑞芬太尼血漿濃度(3～5 ng/ml)，間斷靜脈注射順阿曲庫銨維持肌松。雙肺通氣時呼吸參數(shù)設(shè)置:潮氣量8～10 ml/kg，吸呼比1∶1.5，通氣頻率 10 ～12 次/min，吸人氧濃度100%，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mm Hg;單肺通氣時呼吸參數(shù)設(shè)置:潮氣量6～8 ml/kg，吸呼比1∶2，通氣頻率14～16次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mm Hg。術(shù)中通過調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼的靶濃度維持MAP波動幅度在基礎(chǔ)值的10%以內(nèi)。關(guān)胸前2%利多卡因10～15 ml肋間神經(jīng)阻滯。拔除氣管導(dǎo)管前5 min，靜脈注射新斯的明1～2 mg、阿托品0.5～1 mg，拮抗肌松藥的殘余作用。其中手術(shù)結(jié)束后，A組停全部麻醉藥，吸痰并待患者清醒，滿足拔管指征時，拔出雙腔氣管導(dǎo)管;B組停瑞芬太尼，繼續(xù)泵入丙泊酚，使B組患者經(jīng)氣管導(dǎo)管吸痰時無明顯嗆咳，自主呼吸恢復(fù)并達(dá)到拔管指征后停丙泊酚，清理呼吸道，拔出雙腔氣管導(dǎo)管，必要時緊閉面罩給氧，如通氣困難，可置入口咽通氣道，備氣管插管。

1.3 拔管指征 自主呼吸恢復(fù)規(guī)律，次數(shù)≥12次/min，潮氣量≥5 ml/kg，吸空氣SpO2＞95%。

1.4 觀察項目 (1)2組患者入室后(T1)、手術(shù)結(jié)束時(T2)、氣管拔管前5 min(T3)、氣管拔管時(T4)、氣管拔管后5 min(T5)、10 min(T6)的 SBP、DBP、HR、SpO2變化;(2)手術(shù)時間;(3)麻醉恢復(fù)情況:拔管時間(手術(shù)結(jié)束至拔管時間)以及拔管后舌后墜、煩躁、氣道痙攣等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，不同時點比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍拔管期SBP、DBP、HR、SpO2變化 B組拔管前后血壓、心率穩(wěn)定，與基礎(chǔ)值相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。A組SBP、DBP、HR在拔管前5 min、拔管時及拔管后5 min均升高，與基礎(chǔ)值和B組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);2組患者拔管前后SpO2與麻醉前及組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組患者圍拔管期SBP、DBP、HR、SpO2比較

2.2 拔管時間及并發(fā)癥情況 2組患者拔管時間比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);拔管時嗆咳的發(fā)生率與舌后墜情況，組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。見表3。

表3 拔管時間及并發(fā)癥 n=20，例

3 討論

雙腔氣管導(dǎo)管可進(jìn)行單側(cè)肺通氣，增大手術(shù)操作空間，使誤傷周圍組織器官的機(jī)會減少。但雙腔氣管導(dǎo)管管徑較單腔氣管導(dǎo)管粗，并且需插入主支氣管，刺激隆突強(qiáng)烈，再加拔管時麻醉已減淺，故雙腔氣管導(dǎo)管拔管時會引起劇烈心血管反應(yīng)。如何減輕拔出雙腔氣管導(dǎo)管時的心血管反應(yīng)，是開胸手術(shù)中麻醉醫(yī)師需重點關(guān)注的問題［3］。

臨床已證實，咪達(dá)唑侖、舒芬太尼與丙泊酚誘導(dǎo)插管，可減輕患者心血管不良反應(yīng)，術(shù)畢可應(yīng)用阿片類、血管活性藥、利多卡因表麻或星狀神經(jīng)節(jié)阻滯等方法，維持患者圍拔管期血流動力學(xué)相對穩(wěn)定［4，5］。也有報道雙腔氣管插管全麻術(shù)畢更換單腔導(dǎo)管可減輕氣管黏膜和隆突的刺激，但這些方法均不能有效抑制雙腔氣管導(dǎo)管拔管刺激所致心血管反應(yīng)，臨床效果亦不能令人十分滿意。

術(shù)畢在患者通氣良好，且無嘔吐、誤吸危險時，可在全麻三期深麻醉下進(jìn)行拔管。深麻醉下拔管操作的優(yōu)點是可以有效減少因?qū)Ч艽碳ひl(fā)的嗆咳，減少呼吸暫停等并發(fā)癥，并減少心血管應(yīng)激反應(yīng)［6］。從而使蘇醒更加平穩(wěn)，減輕喉、氣管損傷，減少支氣管痙攣、傷口裂開和術(shù)后出血的發(fā)生率。然其不足是有出現(xiàn)呼吸道阻塞的危險，因此應(yīng)盡可能縮短拔管后至患者清醒這一段時間［7］。

丙泊酚是一種新型的快速、短效靜脈麻醉藥，可使患者蘇醒迅速而完全，持續(xù)泵注不易蓄積，其產(chǎn)生麻醉作用主要通過直接激活GABA受體和增強(qiáng)GABA對GABAA受體的作用，同時丙泊酚可抑制交感神經(jīng)，增加NO的合成與釋放，NO可刺激M2乙酰膽堿受體引起心率減慢［8］，因此丙泊酚泵注在圍拔管期能保持心血管穩(wěn)定，減少應(yīng)激反應(yīng)，為“深麻醉”下拔管的安全性提供了保障。

術(shù)后疼痛是引起躁動的重要因素，本文患者關(guān)胸時全部采用肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，已消除了主要疼痛因素，但仍出現(xiàn)躁動患者。雖組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，我們?nèi)孕柚匾暣祟悊栴}。

通過比較，深麻醉下拔管可以明顯降低血流動力學(xué)的波動，維持循環(huán)穩(wěn)定，對雙腔氣管導(dǎo)管拔管具有一定的意義，而對老年或氣道高敏等患者更為重要。但對于術(shù)前評估有氣道或插管困難及有嘔吐風(fēng)險的患者，深麻醉下拔管可能不太適合，需謹(jǐn)慎。

1 趙汝有，周勝歧，崔新亮.曲馬多預(yù)注對全麻蘇醒期不良反應(yīng)的觀察.中華全科醫(yī)學(xué)，2009，7:353-354.

2 丁久紅，王冬青.不同靶濃度雷米芬太尼對全麻蘇醒拔管期心血管反應(yīng)的影響.臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24:712-713.

3 余建明，萬海方，陶凡等.艾司洛爾對雙腔氣管拔管時血流動力學(xué)的影響.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，15:3073-3074.

4 李遠(yuǎn)強(qiáng)，劉敬臣.不同方法預(yù)防神經(jīng)外科全麻拔管反應(yīng)的比較.臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25:79-80.

5 楊帆，鐘禮平.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯預(yù)防氣管導(dǎo)管拔管期心血管反應(yīng)臨床觀察.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2009，35:99-100.

6 徐啟明主編.臨床麻醉學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.54.

7 唐小平，王涵.丙泊酚與七氟醚深麻醉下拔管在高血壓患者應(yīng)用中的對比觀察.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2012，14:343-344.

8 Yamamoto S，Kawana S，Miyanoto A，et al.Propofol-induced depression of cultured rat ventricular myocytes is related to the M2-acetylcholine receptor-NO-CGMP signaling pathway.Anesthesiology，1999，91:1712-1719.