非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術86例臨床分析

黃雅容

（廣東省陸豐市人民醫(yī)院 廣東 陸豐 516500）

全子宮切除術為婦科最基本的手術方式，傳統(tǒng)手術方式為經(jīng)腹手術，只有少數(shù)合并子宮脫垂患者經(jīng)陰道手術。近十多年來，由于手術器械的改進，非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術在國內(nèi)逐步開展，手術適應癥的范圍逐步擴大，陰式子宮切除（TVH）與腹式子宮切除（TAH）相比有獨特的優(yōu)勢。我院自2008年8月至2012年7月，施行非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術86例，獲得良好的臨床效果并進行總結。

1 臨床資料

1.1 一般資料：TVH組：選擇自2008年8月至2012年7月有子宮切除手術指征的患者86例，年齡34～60歲，平均年齡48歲，均有陰道分娩史，子宮體積孕6～12周大小。86例中子宮肌瘤46例，子宮腺肌病26例，功能失調性子宮出血6例，子宮內(nèi)膜不典型增生3例，宮頸中、重度不典型增生5例。TAH組：取同期經(jīng)腹子宮切除術90例進行回顧性的對比分析，兩組年齡、子宮大小相比差異均無顯著性。

1.2 手術方法：經(jīng)陰道非脫垂子宮切除術（TVH）方法如下。

1.2.1 術前準備，同一般開腹手術，查三大常規(guī)，了解心、肝、腎等功能，行宮頸刮片細胞學檢查或診刮術排除惡性病變，術前3天行陰道沖洗，術前行清潔灌腸等。

1.2.2 麻醉方式：行硬腰聯(lián)合麻醉。

1.2.3 手術操作：患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒，鋪巾，導尿，暴露宮頸，①在準備切開宮頸陰道交界處黏膜下注入0.9%氯化鈉腎上腺液，于膀胱溝水平1～3mm處環(huán)形切開陰道黏膜；②銳性和鈍性分離膀胱宮頸間隙和子宮直腸間隙，達腹膜反析；③分別鉗夾、切斷雙側子宮主骶韌帶，縫扎殘端，分別剪開前后腹膜反折，并用細絲線縫扎作牽引；④分別鉗夾、切斷雙側子宮血管，雙重縫扎殘端；⑤用謝氏固有韌帶鉤行鉗牽引附件［1］，分別鉗夾、切斷、縫扎雙側卵巢固有韌帶、輸卵管及圓韌帶，⑥取出子宮，對大于10孕周的子宮經(jīng)陰道完整取出有困難者，采用切斷宮頸、剖開宮體宿小子宮體積后取出；⑦將盆腔前后腹膜和陰道前后壁4層一次連續(xù)縫合（以兩側角開始向中間連續(xù)縫合，于中間打結）；⑧陰道塞碘紡紗壓迫止血，留置導尿管。

1.2.4 術后處理：術后3～5天給抗生素預防感染，適當補液、對癥治療，24小時后取出陰道塞紗，48小時內(nèi)拔除導尿管，術后3個月門診隨訪，檢查盆腔、陰道情況。

2 結果

2.1 TVH組86例手術，除1例因盆腔粘連中轉開腹，其他85例均成功經(jīng)陰道切除子宮。術中無一例膀胱，直腸及輸尿管損傷。兩組術中、術后情況見表1：

表1 TVH組與TAH組術中、術后情況比較

由上表可見TVH組與TAH組術中、術后5項指標觀察結果相比，手術時間、術中出血量的差異無顯著性（P＞0.05），術后住院天數(shù)，肛門排氣，拔尿管時間其差異有顯著性（P＜0.05）。

2.2 術后病率，TVH組術后體溫≥38oC 8例（占9.3%），TAH組16例（占17.8%），兩項相比差異有顯著性（P＜0.05）。TVH組中1例術后第7天出現(xiàn)膀胱陰道瘺，予留置導尿管4周后自愈。

2.3 隨診，術后3個月兩組各隨訪40例，經(jīng)B超及三合診全部陰性，陰道殘端愈合良好，未見陰道頂端脫垂。TAH組有2例陰道殘端息肉，TVH組中3例出現(xiàn)輕微下腹疼痛，而TAH組12例出現(xiàn)不同程度的腹痛。

3 討論

3.1 近10年余來，有關子宮切除手術途徑的探討多有報道，而且國內(nèi)外均已逐步向微創(chuàng)手術方向發(fā)展［2］，TVH是一種傳統(tǒng)的手術方法，以往僅用于子宮脫垂的患者。目前已廣泛用于無生殖器脫垂又有子宮切除手術指征的患者。TVH手術時，胃腸道基本不受干擾，并具有術中出血少，術后疼痛輕，恢復快，術后病率低及住院天數(shù)短，體表不留瘢痕等優(yōu)點［3］。本文兩組手術時間、術中出血量的差異無顯著性，可能以術者陰式手術操作不夠熟練有關。隨著該病例的不斷增多，手術操作的進一步熟練，相信手術時間會縮短、術中出血量會減少。

3.2 本術式與傳統(tǒng)陰式手術不同之處在于：不常規(guī)翻出子宮后處理附件，采用謝氏固有韌帶鉤行鉗牽引，直視下切斷卵巢固有韌帶、輸卵管及圓韌帶。非脫垂子宮切除，各韌帶殘端不必相互打結，不必重建盆底支持結構［4］，陰道殘端愈合良好，未見陰道頂端脫垂患者。本術式前后腹膜與陰道殘端黏膜采用連續(xù)一層縫合，不留殘腔，減少術后陰道殘端出血的可能性。

3.3 本組TVH 86例中1例術后并發(fā)膀胱陰道瘺，與該病例子宮較大（孕12周大），且有盆腔粘連等情況有關，在縫扎止血時可能縫及膀胱所致，發(fā)現(xiàn)后及時采取留置導尿管，并嚴密觀察等處理，4周后自愈，病人避免第二次手術。TAH組2例在術后隨訪時發(fā)現(xiàn)陰道殘端息肉，經(jīng)局部處理后治愈。

3.4 適應證及禁忌證［4］，陰式非脫垂子宮切除術不能完全氏替開腹手術，要求術者陰式手術操作熟練，臨床經(jīng)驗豐富，嚴格掌握手術適應證及禁忌證，故選擇病例很重要。本文選用手術適應證：子宮活動度好，盆腔無嚴重粘連，曾有足月分娩史，子宮小于12＋孕周的良性病變。手術禁忌證：嚴重盆腔粘連，闊韌帶肌瘤，盆腔惡性腫瘤。本文對子宮大于13孕周，有腹部手術史，或者無陰道足月分娩史等病例尚未行經(jīng)陰道切除子宮。筆者認為，隨著手術技能的熟練及技術性的提高，相信日后經(jīng)陰道非脫垂子宮切除術（TVH）的適應證會不斷的擴大。

TVH手術器械簡單、便宜，適宜基層醫(yī)院推廣應用。

［1］謝慶煌.經(jīng)陰道子宮手術技巧［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2007，23（1）：6～8

［2］華克勤等.非脫垂子宮切除四種術式的臨床研究［J］.中華醫(yī)學雜志，2002，82（23）：1599～1063

［3］張潔如等.改良式經(jīng)陰道非脫垂子宮切除術92例臨床效果觀察［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2007，23（10）：635～636

［4］林靜等.非脫垂子宮陰式切除200例分析［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2007，23（2）：97～98