抽動障礙臨床及誤診分析

李小萍 李杏色 李進華 閆承生 尚煜 陳衛(wèi)宏 連學(xué)順 張艷紅

抽動障礙(tic disorders，TD)是一種慢性心理行為性疾病，是指一種不隨意的突發(fā)、快速、重復(fù)、非節(jié)律性、刻板的單一或多部位肌肉運動和(或)發(fā)聲為特點的復(fù)雜的慢性神經(jīng)精神障礙。多發(fā)生于兒童期，少數(shù)可持續(xù)至成年［1］。兒科門診病例日趨增多，但由于其抽動部位多變和癥狀反復(fù)發(fā)作，并常合并情緒、行為障礙的疾病特點，極易引起家長的擔(dān)憂甚至恐懼，少數(shù)病例在基層醫(yī)院還常被誤診，久治不愈。為進一步提高對該病的認(rèn)識，現(xiàn)將近兩年河北省兒童醫(yī)院兒童保健科門診診治的265例抽動障礙的臨床資料進行總結(jié)分析。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年4月至2011年10月河北省兒童醫(yī)院兒童保健科門診就診的抽動障礙患兒265例，其中男198例，女67例;年齡3.5～15歲，平均年齡9.56歲;病程7 d～6年。所有患兒首診時均符合美國精神障礙診斷(DSM)-Ⅳ分類標(biāo)準(zhǔn)［2］，按病情分為短暫性抽動癥(TTD)、慢性抽動癥(CTD)、多發(fā)性抽動癥(TS)3類，各類分布情況見表1。所有患兒確診前均通過相關(guān)檢查除外癲癇、哮喘、舞蹈病、肝豆?fàn)詈俗冃?、腦炎后遺癥、咽喉炎、結(jié)膜炎、鼻炎等疾病。

表1 3種類型兒童抽動癥分布 例

1.2 臨床表現(xiàn) (1)首發(fā)癥狀：以頭面部運動性抽動為首發(fā)125例(47.2%);以四肢軀干運動性抽動為首發(fā)等86例(32.5%);以發(fā)聲抽動為首發(fā)41例(15.5%);(2)伴隨癥狀：85例(32.1%)中伴隨注意缺陷-多動障礙(ADHD)及學(xué)習(xí)困難31例，情緒障礙(易怒、強迫)29例，睡眠障礙19例，攻擊行為6例;(3)抽動部位：83例(31.3%)表現(xiàn)為單一部位抽動，182例(68.7%)表現(xiàn)為多處部位抽動;(4)加重因素：97例(36.6%)因?qū)W?？荚?、精神緊張、看電視、情緒激動、生氣、感冒等;(5)睡眠時抽動情況：所有病例睡眠時抽動癥狀基本消失;(6)有陽性家族史 25例(9.4%);(7)應(yīng)激因素：85例(32.1%)父母離異或家庭關(guān)系緊張41例，家教過于嚴(yán)厲23例，老師批評、同學(xué)間矛盾、作業(yè)過多21例;(8)有圍產(chǎn)期窒息史21例(7.9%);(9)所有神經(jīng)系統(tǒng)檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。

1.3 輔助檢查 (1)腦電圖檢查205例，正常腦電圖187例(91.2%)，輕度異常腦電圖18例(8.7%)，表現(xiàn)為非特異性慢波增多，未見尖波、棘波;(2)頭顱CT或MRI檢查37例，均未見異常;(3)血微量元素檢查：血鋅、血鈣偏低198例(74.7%);(4)智商測定85例，正常78例，輕度落后7例(IQ70)。

1.4 誤診情況 該組患兒誤診共93例。以眨眼為主要癥狀的患兒38例中，17例誤診為“結(jié)膜炎”或“眼肌痙攣”。以肢體抽動為主要表現(xiàn)86例，誤診為癲癇24例，誤診為舞蹈病9例。以咽喉部出聲為主要癥狀者41例中21例誤診為“咽炎”?？人詾橹饕憩F(xiàn)者35例中被誤診為支氣管炎9例，誤診為變異性哮喘3例。誤診為鼻炎9例，誤診為其他疾病1例，誤診率達35.2%。誤診時間0.5～2年。

1.5 治療

1.5.1 心理治療：告訴患兒家長有關(guān)抽動障礙疾病的知識，解除其過分的緊張情緒，當(dāng)患兒癥狀明顯時，可采用轉(zhuǎn)移注意力的方法，不要訓(xùn)斥患兒，給患兒營造一個寬松的環(huán)境，同時讓患兒了解抽動癥和日常的其他疾病一樣，是可以治好的，以增加患兒克服疾病的信心，與家長一起積極參與治療。

1.5.2 綜合治療：在心理治療基礎(chǔ)上結(jié)合藥物治療。TTD、CTD可先給予肌苷片和賴氨酸治療，效果不佳時，加用泰必利，從小劑量開始，逐漸增加劑量，直至癥狀控制良好，并維持用藥。CTD、TS也可選用氟哌啶醇，小劑量開始，逐漸加量，為避免出現(xiàn)氟哌啶醇的不良反應(yīng)可加等量安坦服用。伴ADHD、情緒障礙者可加用其他對抽動癥狀無影響的藥物。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

單純心理治療的TTD和CTD患兒的總有效率分別是86.5%和78.6%，接受綜合治療的40例TS患兒及經(jīng)單純心理治療無效的53例TTD、CTD患兒總有效率93.5%。但兩種治療方法比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.94，P＞0.05)。見表2。

表2 兒童抽動癥治療效果 例(%)

3 討論

臨床TD分為TTD、CTD及TS，三者具有延續(xù)性，即TTD可轉(zhuǎn)化為CTD或TS。該組病例中TTD占53.6%(142/265)，CTD占31.3%(83/265)，TS占15.1%(40/265)，表明 TTD是最常見類型。TD以學(xué)齡兒童多見，男性發(fā)病率高，本組病例3.3∶1，以頭面部運動性抽動為首發(fā)癥狀占47.2%(125/265)，與文獻報道［3］大致相同。

目前尚不明確TD的病因及發(fā)病機制［4］，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病與精神、情緒因素及病原體感染有關(guān)。本組病例因精神緊張、情緒激動、生氣、感冒使抽動癥狀加重占36.6%(97/265)，因家庭關(guān)系緊張、父母離異、家教過于嚴(yán)厲、老師批評、同學(xué)間矛盾、意外事件出現(xiàn)癥狀占32.1%(85/265)，略高于國外文獻報道，分析可能與當(dāng)前我國學(xué)生學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)較重、競爭壓力較大有關(guān)。故在開始治療前，應(yīng)詳細了解患兒的生活、學(xué)習(xí)狀況及家庭關(guān)系，評估患兒對自己病情的了解及態(tài)度，幫助患兒處理當(dāng)前的困難，多支持鼓勵患兒，針對不同個體進行針對性治療。另有研究顯示TD發(fā)病具有遺傳傾向，本組25例(9.4%)患兒有抽動障礙家族史，提示遺傳因素在該病的發(fā)病中起一定作用。本組經(jīng)微量元素檢查血鋅、血鈣偏低者占58.3%(154/265)，似支持部分抽動癥患兒發(fā)病與體內(nèi)營養(yǎng)元素缺乏有關(guān)(另有文章)。另外本組病例腦電圖檢測91.2%為正常腦電圖，18例輕度異常腦電圖，但未發(fā)現(xiàn)特異性改變，與文獻報道不同［5］，其中原因需進一步探討。

臨床TD以心理治療和藥物治療相結(jié)合為原則［6］。本組單純心理治療的TTD有效率達86.5%，CTD有效率78.6%，綜合治療有效率93.5%，但兩種治療方法差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，從本組資料看，即兩種治療方法均可以改善抽動癥狀。不過從病例分布來看，心理治療適合大部分TD病例。藥物治療雖可以迅速控制抽動癥狀，但不能影響抽動癥的自然病程和預(yù)后，加之藥物的不良反應(yīng)，故在選擇藥物治療時要權(quán)衡利弊。因此，臨床工作中，對于TD的治療應(yīng)首先以心理治療入手，去除改善影響精神情緒的各種不利因素，當(dāng)癥狀仍不能很好控制時，及時加用藥物治療，達到以最小藥物劑量獲得最大治療效果。

本組病例誤診率高達35.2%。分析誤診原因，除了由于目前TD診斷仍屬于癥狀學(xué)診斷，缺乏特異性病生理學(xué)實驗指標(biāo)明確診斷外，主要為部分非專科醫(yī)生對本病的認(rèn)識不足有關(guān)，如：眨眼癥狀誤診為結(jié)膜炎，清嗓、干咳癥狀誤診為咽炎，部分肢體抽動誤診為癲癇，抽動癥和多動癥的概念不清、藥物使用不當(dāng)使癥狀加重等。

因此，臨床為提高療效，減少誤診，建議：(1)臨床相關(guān)科室醫(yī)師深入了解病史，詳細體格檢查，綜合分析，不盲目診斷治療。(2)TD和輕癥CTD可以單純應(yīng)用心理治療，盡管泰必利和氟哌啶醇有較好的治療效果，但要強調(diào)盡量以最小劑量藥物達到最佳治療效果，以減少藥物不良反應(yīng)和對患兒生活學(xué)習(xí)的影響。(3)呼吁社會特別是學(xué)校教師、家長重視兒童心理健康，了解抽動障礙相關(guān)知識，關(guān)心患兒的情緒問題，維護患兒的自尊。為患兒營造寬松環(huán)境。(4)對頑固性病例尤其合并情緒障礙者，可加用其他的抗精神病類藥物。

1 鄭毅.抽動障礙.中國實用兒科雜志，2002，17：694.

2 吳家驊.抽動障礙的分類、診斷及病情嚴(yán)重程度評估.中國實用兒科雜志，2002，17：196.

3 劉智勝，楊云志，王慧燕，等.Tourette綜合癥的臨床特點及其多變量分析.實用兒科臨床雜志，1998，13：187.

4 鄭毅.抽動穢語綜合征病因及發(fā)病機制的研究進展.中國實用兒科雜志，2002，17：193.

5 劉敏，石靖.兒童抽動障礙的臨床與腦電圖分析.現(xiàn)代電生理學(xué)雜志，2008，15：138.

6 杜亞松主編.兒童心理障礙治療學(xué).第1版.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2005.233-242.