淺談基層衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療改革財務(wù)管理應(yīng)對

秦皇島市海港區(qū)衛(wèi)生局 李春梅

隨著我國市場經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，醫(yī)療改革的力度也不斷深入。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的改革對醫(yī)療改革的進(jìn)行存在著緊密的聯(lián)系，醫(yī)療改革的發(fā)展的最終目的就是推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的改革發(fā)展。政府通過購買醫(yī)療服務(wù)的方式，對農(nóng)村和城市中的“看病難”和“看病貴”進(jìn)行合理解決。淘汰傳統(tǒng)意義上的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的舊制度，重新建立一個具有公益性、積極性和保障性的新制度。

新的醫(yī)療改革中明確指出，基層衛(wèi)生系統(tǒng)中的醫(yī)療單位作為具有公益性質(zhì)的單位組織，其公共衛(wèi)生服務(wù)的資金投入和費(fèi)用支出由政府進(jìn)行負(fù)責(zé)。而對于基本的醫(yī)療服務(wù)則由政府、個人和社會三方結(jié)合支付費(fèi)用。特需醫(yī)療服務(wù)則需要患者自己進(jìn)行費(fèi)用支付?；鶎有l(wèi)生系統(tǒng)的醫(yī)療單位的財務(wù)管理因此就需要加強(qiáng)控制力度，才能夠真正解決居民群眾“看病難”和“看病貴”的現(xiàn)象。同時，加強(qiáng)基層衛(wèi)生系統(tǒng)，可以有效的促使政府資金使用率的提高，費(fèi)用的使用情況也能夠得到保證。

根據(jù)相關(guān)的資料報道統(tǒng)計，在2011年的財政衛(wèi)生投入是5000多億元，在中央財政支出總數(shù)中占了百分之三左右，在這之中基本的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的資金投入僅僅只是300億。從這個數(shù)據(jù)也可以表明，國家在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)中投入的資金費(fèi)用并不多，在相關(guān)的規(guī)定中對基層的衛(wèi)生系統(tǒng)有著相關(guān)的說明，基層的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的支持下才能運(yùn)行。由此可見公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)在分配過程中要保證合理性和科學(xué)性，而在目前這仍然是一個嚴(yán)峻的問題，基層衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療改革的財務(wù)管理也現(xiàn)存著一些以下的問題。

一、基層醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中財務(wù)制度與會計核算存在差異

基層醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中財務(wù)制度與會計核算有著明顯的差異，最主要的原因就是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位的投資單位存在著差異性。在現(xiàn)在的社區(qū)公共服務(wù)中心，其類別主要分為政府投資、公立醫(yī)院承辦和民營醫(yī)院承辦三種。以政府單位創(chuàng)辦具備獨立核算性質(zhì)的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)村衛(wèi)生院等相關(guān)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，這些基層醫(yī)療單位都需要遵循相關(guān)的基層財務(wù)制度和會計制度，公立醫(yī)院承辦的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)站，則需要執(zhí)行相關(guān)的醫(yī)院財務(wù)制度和會計制度，對于由企業(yè)單位和社會組織等開辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生單位，具有非營利性的特點，在執(zhí)行過程中也需要遵循基層的財務(wù)制度和會計制度。

由公立醫(yī)院單位所承辦基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位，在執(zhí)行過程中需要遵循相關(guān)的醫(yī)院財務(wù)和會計制度，這也使得基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位在收入和支出方面的會計科目存在著差異性，從而導(dǎo)致了賬務(wù)在處理方式有所不同。同時也使得財務(wù)報表上對于公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用的支出收入情況無法正確的反映出來，出現(xiàn)了人為的費(fèi)用歸類情況。企業(yè)單位、社會組織等開辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生單位在體現(xiàn)了非營利性的同時，在其懸掛著兩塊牌子的情況下也出現(xiàn)了一些問題現(xiàn)象，比如基層醫(yī)療衛(wèi)生單位在執(zhí)行中制作了兩套賬目和費(fèi)用報表的現(xiàn)象。

二、公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用在使用過程中沒有相關(guān)的規(guī)定和要求

國家財政部在相關(guān)規(guī)定中隊社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用有著明確的規(guī)定，它指出服務(wù)費(fèi)用應(yīng)該要結(jié)合人工情況、材料消耗情況和公共衛(wèi)生服務(wù)中一些公用費(fèi)用等因素進(jìn)行彌補(bǔ)確定，其中人工成本除了工資以外還包括了上交的社會保險費(fèi)用等。由此可見，地區(qū)的財政部門應(yīng)該結(jié)合專項補(bǔ)助資金的管理，對相關(guān)的規(guī)定要求進(jìn)行制定。只有這樣，才能引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生單位在費(fèi)用方面的規(guī)范使用。

一些地區(qū)的財政部門在相關(guān)費(fèi)用使用的規(guī)則要求制定中沒有加以完善，制定的內(nèi)容不夠詳細(xì)，這也使得一些基層衛(wèi)生服務(wù)單位將公共服務(wù)的費(fèi)用使用超出了所制定的規(guī)定要求，公共服務(wù)的費(fèi)用因此沒能正確有效的使用。比如，基層醫(yī)療衛(wèi)生單位因為投資方的不同，單位人員在費(fèi)用列支方面沒有相關(guān)規(guī)定要求，這使得財務(wù)人員在會計審查核算過程中無法正確把握人員的列支費(fèi)用?；鶎拥男l(wèi)生服務(wù)單位在公共服務(wù)費(fèi)用的使用上，往往以為費(fèi)用的使用方向只要與社區(qū)的公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展有關(guān)就可以，這種錯誤觀念也讓一些基層衛(wèi)生服務(wù)單位將公共衛(wèi)生費(fèi)用投入到醫(yī)療設(shè)備的購買和單位環(huán)境的裝修等錯誤方向。

一些基層醫(yī)療衛(wèi)生單位因為自身投資方的類別差異，在社區(qū)服務(wù)方面也存在著不同程度的支持力度。例如政府投資創(chuàng)辦的基層衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)單位，單位人員的工薪均由政府發(fā)放，單位在人員的經(jīng)費(fèi)方面沒有存在太大的壓力。而對于公立醫(yī)院投資承辦的基層衛(wèi)生醫(yī)療單位，公共服務(wù)事業(yè)的開展則存在著一定的壓力。在目前，公共服務(wù)事業(yè)需要更多的專業(yè)人才，然而大多數(shù)的公立醫(yī)院都屬于差額事業(yè)單位，國家財政部門只肯對部分檔案和工資進(jìn)行核撥，對于剩下的部分則有公立醫(yī)院自己負(fù)責(zé)處理。公立醫(yī)院承擔(dān)了單位員工的工薪和社會保險等一系列費(fèi)用，無形之中對公立醫(yī)院自身和公共衛(wèi)生服務(wù)的開展增加了更多的壓力。企業(yè)單位和社會組織創(chuàng)辦的非營利性的基層醫(yī)療衛(wèi)生單位在這一方面就顯得更為緊張，其自身的收支情況都要求自己負(fù)責(zé)，單位醫(yī)療服務(wù)人員在本身就顯得較為嚴(yán)峻，加上公共服務(wù)項目對專業(yè)人員的要求，在這些因素的影響下，公共服務(wù)費(fèi)用就更多的用于人員的經(jīng)費(fèi)問題上。

三、非政府組織開辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生單位在一級收費(fèi)方面沒能認(rèn)真落實

對于開辦對象為公立醫(yī)院單位、企業(yè)單位和社會組織的基層醫(yī)療衛(wèi)生單位，自身在執(zhí)行過程中懸掛著兩個牌子，這也使得一級收費(fèi)、二級收費(fèi)和三級收費(fèi)并行現(xiàn)象的出現(xiàn)。一些病人在這些性質(zhì)的基層醫(yī)療衛(wèi)生單位進(jìn)行消費(fèi)，醫(yī)院一般以二級或三級收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)對其進(jìn)行治療，這也使得病人的經(jīng)濟(jì)壓力和精神負(fù)擔(dān)加大。

基層醫(yī)療衛(wèi)生單位在單位的建設(shè)規(guī)模和醫(yī)療配備規(guī)模上受到了一定的約束，這也使得醫(yī)療藥品的費(fèi)用收入在總的醫(yī)療收入中占據(jù)了很大一部分，企業(yè)單位和社會組織單位開辦的具有非營利性性質(zhì)的基層醫(yī)療衛(wèi)生單位在財務(wù)制度實行收支自理的原則，加重了在人員經(jīng)費(fèi)和單位發(fā)展等方面的壓力負(fù)擔(dān)，這也使得以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象得以泛濫橫行。一些基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在相關(guān)的藥物采購過程中，藥品的采購由單位的主管行政部門進(jìn)行執(zhí)行。然而由于藥物采購目錄中的藥品品種過少，無法滿足接診病人的治療需要，因此自主采購的行為也時常出現(xiàn)，這也讓一些病人患者無法真正享受零差價的藥品服務(wù)。一些基層醫(yī)療衛(wèi)生單位甚至按照藥物采購目錄擅自采購藥物的藥品名稱，將患者服用相同藥性卻不同價位的藥品。

四、應(yīng)對策略

基層醫(yī)療單位在管理制度的完善方面需要加強(qiáng)力度，讓財務(wù)管理制度得以健全，保證單位的經(jīng)濟(jì)效益，對單位財務(wù)進(jìn)行更為有效的控制。醫(yī)療單位根據(jù)相關(guān)的財務(wù)規(guī)定和會計規(guī)定，結(jié)合自身實際情況進(jìn)行制度的建立和完善，并加以落實，使得醫(yī)療單位的財務(wù)管理工作在執(zhí)行中有依可循。同時需要加強(qiáng)單位的監(jiān)督審查力度，加強(qiáng)對單位內(nèi)部的約束，提高基層醫(yī)療單位的效率和效益。

國家的醫(yī)療改革力度不斷地進(jìn)行發(fā)展，市場競爭也因此演變得越發(fā)激烈，基層醫(yī)療衛(wèi)生單位也因此面臨著更多的挑戰(zhàn)和風(fēng)險。因此，單位需要加強(qiáng)員工領(lǐng)導(dǎo)的風(fēng)險防范意識，對單位的財務(wù)管理加大監(jiān)督力度，構(gòu)建科學(xué)有效的財務(wù)風(fēng)險預(yù)防機(jī)制。只有這樣，才能夠有效及時地避開財務(wù)上的風(fēng)險因素，讓資金的流入能夠得到更好的控制。

在市場競爭如此激烈的今天，基層醫(yī)療衛(wèi)生更應(yīng)該在提高自身經(jīng)濟(jì)效益的同時，對資金的利用率加以控制，節(jié)約更多的費(fèi)用支出。因此，單位應(yīng)該在資金節(jié)約的手段上不斷創(chuàng)新，對單位成本的審查核算要加大關(guān)注度，將單位的發(fā)展方向重新標(biāo)注，走可持續(xù)發(fā)展的道路，實事求是，對醫(yī)療設(shè)備的投資和成本進(jìn)行預(yù)算估測，加強(qiáng)單位成本的管理。

基層醫(yī)療單位對財務(wù)管理人員要加強(qiáng)培訓(xùn)工作，對財務(wù)管理人員的傳統(tǒng)意識加以改變，加強(qiáng)理論知識教育和道德素質(zhì)教育，打造一支高技術(shù)高素質(zhì)的財務(wù)管理隊伍，保證單位的財務(wù)運(yùn)行。

政府單位對基層醫(yī)療衛(wèi)生單位要加強(qiáng)人員配置和考核，規(guī)范好基層衛(wèi)生醫(yī)療單位，對二級消費(fèi)和三級消費(fèi)的公立醫(yī)院承辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生單位要嚴(yán)格取消，使基層醫(yī)療衛(wèi)生單位在相關(guān)會計制度的執(zhí)行上實現(xiàn)統(tǒng)一性。

加大政府部門的檢查力度，規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生單位的財務(wù)制度，保障公共衛(wèi)生服務(wù)的執(zhí)行。

[1]財政部社會保障司，衛(wèi)生部規(guī)劃財務(wù)司.醫(yī)院財務(wù)制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財務(wù)制度講解[M].北京：中國財政經(jīng)濟(jì)出版社