手術(shù)與保守治療急性閉合性跟腱斷裂的Meta分析

熊小龍，王和駒，馬心赤，邱勛永，林崇正，王快勝，張燕翔，陳漢東，曾德斌，周 鋼

（海南省人民醫(yī)院骨三科，海南 海口 570311）

閉合性自發(fā)性跟腱斷裂在臨床上較為常見，長(zhǎng)期大量的運(yùn)動(dòng)引起跟腱的疲勞，以及在跟腱有退行變性的基礎(chǔ)上，都容易引起跟腱的閉合性斷裂。大多數(shù)患者為體育愛好者、運(yùn)動(dòng)員和演員等，有足踝部長(zhǎng)期劇烈運(yùn)動(dòng)，慢性損傷病史[1]。治療跟腱斷裂的方法很多，有手術(shù)治療（開放性手術(shù)和經(jīng)皮縫合）和保守治療（石膏固定和功能治療），開放性手術(shù)是較為常用的方法。保守治療再斷裂的發(fā)生率高，手術(shù)治療雖能顯著降低再斷裂的發(fā)生率，但切口的并發(fā)癥高達(dá)10%～20%不等[2]。國(guó)外已有學(xué)者對(duì)急性跟腱斷裂的治療方式進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，但納入的研究較少。國(guó)內(nèi)有研究[22]報(bào)道兩種手術(shù)治療急性跟腱斷裂療效的比較，尚無對(duì)急性跟閉合性腱斷裂治療進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)的報(bào)道。我們進(jìn)行文獻(xiàn)查新并展開全面系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以獲取治療急性閉合性跟腱斷裂療效的最佳證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入/排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 比較手術(shù)與保守治療急性閉合性跟腱斷裂的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。

1.1.2 研究對(duì)象 患者年齡為18～60歲；均為發(fā)生在≤7 d的閉合性損傷；符合跟腱斷裂的診斷[3]：跟部疼痛，患足不能以足趾站立，檢查局部腫脹、觸痛，并能摸到跟腱連續(xù)性中斷，跖屈力減弱，Thompson征陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)包括開放性跟腱損傷、糖尿病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、足部手術(shù)和創(chuàng)傷史，應(yīng)用激素治療者，系統(tǒng)性紅斑狼瘡及其他自身免疫疾病。

1.2 結(jié)局測(cè)量指標(biāo)及其定義 結(jié)局測(cè)量指標(biāo)包括再斷裂發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率、傷口感染率。（1）再斷裂：跟腱斷裂治療恢復(fù)后再次發(fā)生的斷裂；（2）并發(fā)癥：不包括跟腱再斷裂及傷口感染的傷口血腫、不愈合、跟腱延長(zhǎng)、深部血栓、皮膚粘連等；（3）傷口感染：包括傷口局部紅腫應(yīng)用抗生素可控制的淺部感染和需要手術(shù)清創(chuàng)的深部感染。

1.3 檢索策略 參照Cochrane協(xié)作網(wǎng)制訂的檢索策略進(jìn)行檢索，包括計(jì)算機(jī)檢索、手工檢索和其他檢索。計(jì)算機(jī)檢索MEDLINE（1966年至2012年3月）、EMBASE（1966年至2012年3月）、Cochrane圖書館（2012年1月）及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（1979年至2011年12月），并手工檢索相關(guān)的中英文骨科雜志、資料和會(huì)議論文。用Google等搜索引擎在互聯(lián)網(wǎng)上查找相關(guān)文獻(xiàn)，并查閱文章所附的參考文獻(xiàn)。文獻(xiàn)檢索無語種限制。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取 3位評(píng)價(jià)者根據(jù)統(tǒng)一的質(zhì)量評(píng)價(jià)表格，獨(dú)立的選擇試驗(yàn)，仔細(xì)閱讀全文并提取相關(guān)的結(jié)果資料并交叉核對(duì)。當(dāng)對(duì)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)的結(jié)果不一致時(shí)通過進(jìn)一步討論或由第三位研究者協(xié)助解決。根據(jù)隨機(jī)分配質(zhì)量、分配隱藏質(zhì)量、盲法及有無失訪來評(píng)價(jià)納入的方法學(xué)質(zhì)量。方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)包括：隨機(jī)分配方法是否正確；是否采用分配隱藏；是否采用盲法；有無退出/失訪（如果有退出或失訪，是否進(jìn)行了意向性分析）?；谶@些標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入研究的真實(shí)性可分為3個(gè)等級(jí)：A，所有評(píng)價(jià)指標(biāo)均為正確，其發(fā)生相對(duì)偏倚并對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響的可能性最??；B，只要有一項(xiàng)指標(biāo)為未描述，其發(fā)生相應(yīng)偏倚并對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響的可能性為中等；C，只要有一項(xiàng)指標(biāo)為不正確或未采用，其發(fā)生相應(yīng)偏倚并對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響的可能最大。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)軟件用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman5.0進(jìn)行Meta分析。二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度（Relative risk，RR），對(duì)度量衡單位相同的連續(xù)性變量采用加權(quán)均數(shù)差值（Weighted mean difference，WMD），不同者采用標(biāo)化均數(shù)差值（Standardized mean difference，SMD），兩者均以95%置信區(qū)間（Confidence interval，CI）表示。對(duì)各研究間的異質(zhì)性采用檢驗(yàn)（以P<0.1為檢驗(yàn)水準(zhǔn)），并根據(jù)I2判斷異質(zhì)性的大?。ㄒ訧2<50%為同質(zhì)性檢驗(yàn)水準(zhǔn)），異質(zhì)性源于低質(zhì)量研究時(shí)則進(jìn)行敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的基本特征 根據(jù)檢索策略，共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)535篇，通過閱讀標(biāo)題和摘要做初步篩選，再進(jìn)一步閱讀全文，最終納入21篇文獻(xiàn)[4-24]，其中 20 篇[4-21，23-24]為國(guó)外文獻(xiàn)，1 篇[22]為國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，共 1 508例。

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量 見表1。表1中的3個(gè)研究描述了單盲（1名外科醫(yī)師對(duì)治療前后相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行獨(dú)立觀察和評(píng)估，患者采取何種手術(shù)方式對(duì)該評(píng)估者施盲，即盲療效觀察者），17個(gè)研究未描述盲法，1個(gè)研究未采用盲法，21個(gè)研究都未說明是否隱藏了分配方案，有2個(gè)研究隨訪期間出現(xiàn)失訪，因此所納入的21個(gè)研究質(zhì)量均為B級(jí)。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 開放性手術(shù)與保守治療的比較 9個(gè)研究[5，7-9，13，18，20，23-24]比較了開放性手術(shù)和保守治療急性跟腱斷裂，共921例，其中開放性手術(shù)527例，保守治療394例，Meta分析結(jié)果見圖1、圖2和圖3。對(duì)于再斷裂發(fā)生率，各研究間無異質(zhì)性(P=0.24，I2=24.4%)，采用固定效應(yīng)模型，由圖1可以看出開放手術(shù)的再斷裂發(fā)生率顯著低于保守治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.56；95%CI(0.32，0.98)，P=0.04]。對(duì)于并發(fā)癥發(fā)生率，異質(zhì)性檢驗(yàn)(P<0.0001，I2=76.8%)顯示較大，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，由圖2可以看出保守治療的并發(fā)癥發(fā)生率要顯著低于手術(shù)治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=4.21；95%CI(1.45，12.19)，P=0.008]。對(duì)于感染率，各研究間無異質(zhì)性(P=0.99，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型，由圖3可以看出保守治療要顯著低于手術(shù)治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=5.95；95%CI(1.70，20.85)，P=0.005]。

2.3.2 開放手術(shù)與經(jīng)皮手術(shù)的比較 6個(gè)研究[4，6，14，16，22，24]比較了開放性手術(shù)和經(jīng)皮手術(shù)治療急性跟腱斷裂，共252例，其中開放性手術(shù)130例，經(jīng)皮手術(shù)122例，Meta分析結(jié)果見圖4、圖5和圖6。對(duì)于再斷裂發(fā)生率，各研究間無異質(zhì)性(P=0.52，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型，由圖4可以看出2種手術(shù)方法的再斷裂發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.72；95%CI(0.17，3.08)，P=0.66]。對(duì)于并發(fā)癥發(fā)生率，各研究間無異質(zhì)性(P=0.92，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型，由圖5可以看出經(jīng)皮手術(shù)要顯著低于開放手術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=

3.97；95%CI(1.91，8.24)，P=0.0002]。對(duì)于感染率，各研究間無異質(zhì)性(P=0.84，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型，由圖6可以看出經(jīng)皮手術(shù)要顯著低于開放手術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=8.63；95%CI(2.05，36.37)，P=0.003]。

表1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量分析

圖1 開放手術(shù)與保守治療再斷裂發(fā)生率的比較

圖2 開放手術(shù)與保守治療并發(fā)癥發(fā)生率的比較

圖3 開放手術(shù)與保守治療感染率的比較

圖4 開放手術(shù)與經(jīng)皮手術(shù)再斷裂發(fā)生率的比較

圖5 開放手術(shù)與經(jīng)皮手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的比較

圖6 開放手術(shù)與經(jīng)皮手術(shù)感染率的比較

2.3.3 術(shù)后石膏固定與術(shù)后功能治療的比較 6個(gè)研究[8，10-11，15，17，21]比較了術(shù)后石膏固定和術(shù)后功能治療急性跟腱斷裂，共316例，其中術(shù)后石膏固定163例，術(shù)后功能治療153例。對(duì)于再斷裂發(fā)生率，各研究間無異質(zhì)性(P=0.69，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示術(shù)后治療方法的再斷裂發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.24；95%CI(0.44，3.48)，P=0.68]。對(duì)于并發(fā)癥發(fā)生率，各研究間無異質(zhì)性(P=0.34，I2=11.1%)，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果分析顯示術(shù)后功能治療要顯著低于術(shù)后石膏固定，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.71；95%CI(1.20，2.43)，P=0.003]。對(duì)于感染率，各研究間無異質(zhì)性(P=0.59，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果分析顯示術(shù)后石膏固定與術(shù)后功能治療差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.67；95%CI(0.21，2.19)，P=0.51]。

2.3.4 保守石膏固定與保守功能治療的比較 3個(gè)研究[8，12，19]比較了保守石膏固定和保守功能治療急性跟腱斷裂，共130例，其中保守石膏固定68例，保守功能治療62例。對(duì)于再斷裂發(fā)生率，各研究間無異質(zhì)性(P=0.47，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示保守石膏固定與保守功能治療的再斷裂發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=2.65；95%CI(0.61，11.46)，P=0.19]。對(duì)于并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果分析顯示保守石膏固定與保守功能治療的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.22；95%CI(0.01，4.31)，P=0.32]。

3 討論

長(zhǎng)期大量的運(yùn)動(dòng)引起跟腱的疲勞，以及在跟腱有退行變性的基礎(chǔ)上，都容易引起跟腱的閉合性斷裂。對(duì)于閉合性跟腱的保守治療在學(xué)術(shù)上存在較大的爭(zhēng)議，部分研究[9，20，23-24]傾向于保守治療，也有研究[4，18，25-26]認(rèn)為手術(shù)治療更具有優(yōu)勢(shì)，這些研究主要認(rèn)為手術(shù)治療跟腱斷裂的再斷裂發(fā)生率要明顯低于保守治療。Cetti等[18]的研究認(rèn)為手術(shù)治療閉合性跟腱斷裂的并發(fā)癥和再斷裂發(fā)生率都要顯著低于保守治療，他們認(rèn)為手術(shù)治療要明顯優(yōu)于保守治療閉合性跟腱斷裂。非手術(shù)治療的理療依據(jù)是跟腱斷裂后腱周組織通常保持完整，手術(shù)操作可能進(jìn)一步破壞這些完整組織和血運(yùn)，從而影響肌腱的愈合。熊小龍等[27]的研究對(duì)大鼠跟腱斷端局部注射富血小板血漿(PRP)能促進(jìn)斷裂跟腱早期的愈合。Nistor等[20]在平均2.5年的長(zhǎng)期隨訪研究中顯示跟腱再斷裂發(fā)生率在手術(shù)組4%，在保守治療組為8%，但在其他并發(fā)癥上保守治療要顯著低于手術(shù)治療，保守治療的患者恢復(fù)時(shí)間要短于手術(shù)治療。

跟腱的術(shù)后再斷裂是比較常見的并發(fā)癥，大多數(shù)研究[13，18，20]都認(rèn)為保守治療的跟腱再斷裂要明顯高于手術(shù)治療。本研究經(jīng)Meta分析顯示，開放手術(shù)與保守治療相比在再斷裂發(fā)生率上要明顯低于保守治療，這也與大多數(shù)的研究結(jié)果一致，開放手術(shù)與經(jīng)皮手術(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后的石膏固定與術(shù)后功能支具相比，術(shù)后再斷裂發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Kangas等[10]的研究表明術(shù)后的早期活動(dòng)有利于腓腸肌肌力的恢復(fù)。術(shù)后功能支具固定相比石膏固定更有利于患者早期行功能鍛煉，使患者早日恢復(fù)日常生活。本研究表明保守石膏固定與保守功能支具的再斷裂發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在并發(fā)癥發(fā)生率上，本研究顯示保守治療的并發(fā)癥要低于手術(shù)治療，經(jīng)皮手術(shù)要低于開放手術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相比保守治療和經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)，開放手術(shù)由于創(chuàng)傷大，出血多，由于跟腱位置表淺，僅有皮膚和薄層皮下組織覆蓋，而且皮膚本身血供較少，這些因素都增加了開放手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥，如傷口血腫、不愈合、血栓形成及皮膚粘連等并發(fā)癥。但Nlilsson-Helander等[5]的研究報(bào)道手術(shù)與保守治療引起的靜脈血栓無明顯差異。這可能與納入研究的樣本量較小有關(guān)，術(shù)后的早期功能鍛煉(如術(shù)后的肌肉鍛煉)可以預(yù)防靜脈血栓的形成。我們的研究顯示術(shù)后功能支具的并發(fā)癥要低于術(shù)后石膏固定，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，保守石膏固定與保守功能支具差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Korkhoffs等[11]的研究認(rèn)為，在住院時(shí)間及重返運(yùn)動(dòng)方面，術(shù)后功能治療相比術(shù)后石膏固定更具優(yōu)勢(shì)，術(shù)后功能治療安全可靠，并不引起相對(duì)高的并發(fā)癥發(fā)生。由于研究質(zhì)量及樣本局限性，在并發(fā)癥發(fā)生率上，保守石膏固定與保守功能治療的比較有待進(jìn)一步研究。

從本文的Meta分析結(jié)果來看，在術(shù)后感染率方面，開放手術(shù)要明顯高于保守治療和經(jīng)皮手術(shù)，術(shù)后石膏與術(shù)后功能治療相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，保守石膏與保守功能治療差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。開放手術(shù)修復(fù)斷裂的跟腱從單純的Bunnell或Kessler端端縫合，到更復(fù)雜的利用筋膜強(qiáng)化或肌腱移植，手術(shù)方式多種多樣。由于手術(shù)常用縱行切口，所經(jīng)皮膚及跟腱血循環(huán)差，術(shù)后較易引起傷口不愈合及感染。Lim等[14]研究術(shù)后6個(gè)月的隨訪顯示，開放手術(shù)相比經(jīng)皮手術(shù)的術(shù)后感染率明顯增高(21%：9%)。相比開放手術(shù)，微創(chuàng)經(jīng)皮手術(shù)能有效保護(hù)跟腱血運(yùn)，創(chuàng)傷小，術(shù)后感染率低。國(guó)內(nèi)研究[25，28]報(bào)道微創(chuàng)經(jīng)皮縫合符合跟腱的解剖生理特點(diǎn)，是修復(fù)急性閉合性跟腱斷裂較好的方法。

綜上所述，開放手術(shù)與經(jīng)皮手術(shù)的跟腱再斷裂比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩種手術(shù)方式都低于保守治療，保守治療的總體并發(fā)癥和感染率低于手術(shù)治療，經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)在總體并發(fā)癥及術(shù)后感染率上都低于開放手術(shù)。手術(shù)采用微創(chuàng)經(jīng)皮縫合明顯優(yōu)于常規(guī)開放縫合治療，微創(chuàng)經(jīng)皮縫合切口創(chuàng)傷小、愈合快、術(shù)后切口瘢痕小且美觀，總體并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)開放手術(shù)。因此相比開放手術(shù)，微創(chuàng)經(jīng)皮縫合治療閉合性跟腱斷裂更有優(yōu)勢(shì)。對(duì)于術(shù)后采用石膏固定還是功能治療(如支具等)，我們的研究顯示兩種術(shù)后固定在再斷裂及感染方面無明顯差別，在總體并發(fā)癥上功能治療要低于石膏固定，因此我們建議若跟腱斷裂行手術(shù)治療后，可采用功能治療并結(jié)合早期合理功能斷裂有利于患者早日康復(fù)和恢復(fù)日常生活。從本文的研究結(jié)果來看，對(duì)于運(yùn)動(dòng)員及年輕患者更傾向于手術(shù)治療，老年人及兒童可行保守治療，同時(shí)在臨床中應(yīng)結(jié)合患者的具體情況。

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