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    植入性兇險型前置胎盤八例臨床分析

    2013-10-08 03:23:46江亞濤陳宇清
    海南醫(yī)學(xué) 2013年4期
    關(guān)鍵詞:植入性兇險前置

    江亞濤,陳宇清

    (福建省立醫(yī)院婦產(chǎn)科,福建 福州 350001)

    1993年,Chattopadhyay等[1]首先提出兇險型前置胎盤的概念,隨著我國剖宮產(chǎn)率的上升,兇險型前置胎盤的發(fā)生率也逐漸升高。兇險型前置胎盤產(chǎn)后出血和胎盤植入發(fā)生率高,一旦并發(fā)胎盤植入,死亡率可達10%。本文回顧性分析了我院收治的8例植入性兇險型前置胎盤病例的臨床資料,報道如下:

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 我院2010年1月至2012年6月住院分娩共6 720例,其中前置胎盤129例,植入性兇險型前置胎盤8例(占住院分娩數(shù)的0.12%)。該8例孕婦年齡22~39歲,平均34.1歲,孕周31+1~37+2周,平均孕周為35周,均有1次剖宮產(chǎn)史。8例分娩前均經(jīng)彩超診斷前置胎盤并子宮切口瘢痕處植入可能,見表1。

    1.2 治療情況 8例均行剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠,術(shù)前均大量備血。3例同時行放射介入治療,6例行子宮次全切除術(shù),2例保留子宮。8例均發(fā)生產(chǎn)后出血,術(shù)中出血量1 000~6 000 ml,平均3 225 ml。1例術(shù)中并發(fā)膀胱破裂,予修補后術(shù)后持續(xù)導(dǎo)尿14 d拔尿管,順利出院。保留子宮者術(shù)后監(jiān)測血β人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)至正常,病例4術(shù)后血β-HCG較高,術(shù)后1周肌內(nèi)注射甲氨蝶呤(MTX)50 mg。新生兒出生體重1 200~3 200 g,新生兒窒息3例,其中輕度窒息2例,重度窒息1例。無孕產(chǎn)婦及新生兒死亡。見表1。

    表1 8例植入性兇險型前置胎盤患者的臨床資料

    1.3 隨訪 術(shù)后隨訪42~270 d,2例保留子宮者恢復(fù)正常月經(jīng),其余6例均健康,未發(fā)現(xiàn)遠期分娩并發(fā)癥。新生兒均存活,生長發(fā)育良好。

    2 討論

    兇險型前置胎盤發(fā)生胎盤植入的病因尚不清楚,可能與胎盤絨毛組織侵蝕能力與蛻膜組織之間的平衡失調(diào)有關(guān)。剖宮產(chǎn)可致子宮內(nèi)膜受損、切口處瘢痕愈合不良。再次妊娠時,因子宮瘢痕處組織結(jié)構(gòu)改變使蛻膜發(fā)育不良,胎盤絨毛容易植入子宮肌層[2]。前置胎盤合并胎盤植入的發(fā)生率1%~5%[3]。剖宮產(chǎn)次數(shù)越多,胎盤植入的發(fā)生率越高。一次剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤伴植入的比例為10%,而兩次及兩次以上剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤伴植入的比例則高達59.2%[1]。對植入性兇險型前置胎盤的處理頗為棘手,即使歐美發(fā)達國家也強調(diào)及時將患者轉(zhuǎn)至綜合實力強、具備高素質(zhì)醫(yī)療團隊及高水平NICU的醫(yī)療中心治療。在我國,當基層醫(yī)院收治到剖宮產(chǎn)后前置胎盤的患者,應(yīng)盡早轉(zhuǎn)三級綜合性醫(yī)院進行診治[4]。兇險型前置胎盤的產(chǎn)前診斷主要依靠彩色超聲多普勒。對既往剖宮產(chǎn)的孕婦,孕28周后彩超發(fā)現(xiàn)前置胎盤并附著于剖宮產(chǎn)瘢痕處即可診斷。一經(jīng)診斷即要明確是否胎盤植入。胎盤植入彩色多普勒超聲聲像圖特征:胎盤后間隙消失,胎盤中血竇豐富,血流湍急且累及子宮肌層,胎盤種植區(qū)的血管直接位于胎盤之下,部分區(qū)域子宮肌層缺失甚至完全中斷[5]。彩超在我國已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用,因其經(jīng)濟可靠,已經(jīng)成為兇險型前置胎盤的首選診斷方法。而MRI由于其儀器復(fù)雜、費用昂貴、檢查所需時間長,臨床并未廣泛用于兇險型前置胎盤的診斷。對于少數(shù)彩超確診有困難的病例,可選擇MRI進行補充[4]。

    植入性兇險型前置胎盤均需剖宮產(chǎn)終止妊娠。文獻報道前置胎盤伴胎盤植入患者圍生期子宮切除率高達66%[1]。我院8例植入性兇險型前置胎盤患者中6例行子宮次全切除術(shù)。可見其對孕婦的危害性。Tobias等[6]報道了2001-2009年1月期間對瘢痕子宮伴胎盤植入的孕晚期患者實施剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù),平均出血量達4 517 ml。我院8例植入性兇險型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量平均3 225 ml。故術(shù)前應(yīng)充分與患者及家屬溝通,詳細告知可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外,并簽署子宮切除知情同意書。要有充足的血源,需備血3 000~5 000 ml。手術(shù)團隊應(yīng)包含有經(jīng)驗的產(chǎn)科和麻醉科醫(yī)生。腹部切口宜選擇下腹正中縱切口,以利于術(shù)野暴露及搶救,術(shù)中若見子宮下段菲薄、血管怒張,應(yīng)高度懷疑胎盤植入,盡量下推膀胱腹膜返折,以免大出血切除子宮時誤傷膀胱。本組病例中膀胱損傷者即因膀胱腹膜返折下推不夠而致。子宮切口宜選擇在胎盤較薄處,迅速取出胎兒,減少胎兒失血,或者選擇子宮體部切口避開胎盤。術(shù)中需仔細檢查胎盤附著部位,一旦發(fā)現(xiàn)為完全植入性前置胎盤時,應(yīng)考慮將胎盤完全留在子宮內(nèi),迅速縫合子宮切口并行子宮切除,以減少出血并避免產(chǎn)婦死亡。

    近年來采用放射介入治療,一定程度上減少了產(chǎn)后出血量及子宮切除率[7]。我院3例患者剖宮產(chǎn)中采用放射介入治療,為2例患者保留了子宮。該3例患者保留子宮的要求較強烈。術(shù)前告知介入治療后亦可能出血而需切除子宮,并簽署知情同意。方法是:麻醉成功后,介入科醫(yī)師自股動脈將帶球囊導(dǎo)管插至腹主動脈備用。產(chǎn)科醫(yī)生切開子宮取出胎兒后,介入科醫(yī)生將球囊充氣,間斷阻斷腹主動脈(每5~10 min放開1 min)。產(chǎn)科醫(yī)生迅速取出胎盤或切除植入部分子宮壁,紗條填塞宮腔后縫合子宮切口,介入科醫(yī)生行雙側(cè)子宮動脈栓塞后,DSA確認子宮無明顯出血后關(guān)腹。術(shù)后監(jiān)測血β-HCG水平,1例術(shù)后1周肌內(nèi)注射MTX 50 mg。2例患者于產(chǎn)后1月隨訪血β-HCG均降至正常。另一例介入失敗的患者,系大面積穿透性胎盤植入,剝離部分胎盤時出血已較多,經(jīng)填塞紗布并栓塞雙側(cè)子宮動脈后,仍見子宮出血明顯,遂決定切除子宮。術(shù)中出血共6 000 ml。所以即使有介入治療手段,對大面積穿透性植入胎盤也不宜保留子宮,術(shù)中出血多而不止時應(yīng)果斷切除子宮。

    鑒于植入性兇險型前置胎盤的嚴重危害,我們應(yīng)提高對它的認識,及時發(fā)現(xiàn)和識別。處理方面,應(yīng)該術(shù)前做好充分準備,包括物質(zhì)方面的準備,如血制品、止血藥物、介入治療手段等,也包括人員方面的準備,手術(shù)時要有經(jīng)驗豐富的婦產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉師、介入科醫(yī)生、NICU醫(yī)生等。預(yù)防兇險型前置胎盤的發(fā)生,關(guān)鍵在于降低剖宮產(chǎn)率。提倡自然分娩,提高產(chǎn)科質(zhì)量,嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征,降低剖宮產(chǎn)率,能有效避免兇險型前置胎盤的發(fā)生,降低母嬰并發(fā)癥。

    [1]Chattopadhyay SK,Khariff H,Sherbeeni MM.Placenta previa and accreta after previous cesarean section[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,1993,52:151-156.

    [2]任衛(wèi)紅,李錫蓉.胎盤植入23例臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,38(13):1624-1625.

    [3]杜習(xí)羽,王 潔,董玉楠,等.前置胎盤患者產(chǎn)后出血的高危因素分析[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(7):91-93.

    [4]劉新會,姚 強.兇險型前置胎盤的診斷及處理[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志 2011,27(2):85-89.

    [5]Lerner JP,Deane S,Timor-Tritsch IE.Characterization of placenta accreta using transvaginal sonography and color Doppler imaging[J].Ultrasound Obstet Gynecol,1995,5:198-201.

    [6]Tobias A,Gregory G,Tim H,et al.Surgicalmanagement of placenta accreta:a cohort series and suggested approach[J].American journal of obstetrics and gynecology,2010,202(1):31-38.

    [7]戴建榮,陶建英,侯順玉.孕晚期股動脈預(yù)置管動脈栓塞治療兇險型前置胎盤合并胎盤植入4例[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2011,27(5):388-390.

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