應(yīng)用牛頸靜脈行上腔靜脈置換治療上腔靜脈阻塞綜合征的臨床觀察

何庚戌，要 彤，劉俊堂，李海英，周 峰，濮仁富，徐昌富，蔡寶松，張 雁

上腔靜脈阻塞綜合征是臨床胸部腫瘤的常見并發(fā)癥之一，往往導(dǎo)致致命性的臨床癥狀，一旦確診往往只有3～6個(gè)月的生存期，進(jìn)行外科手術(shù)重建將大大延長患者的生存時(shí)間。應(yīng)用戊二醛處理的牛頸靜脈進(jìn)行上腔靜脈重建的報(bào)道相對較少。2008年2月—2011年5月我院應(yīng)用牛頸靜脈進(jìn)行上腔靜脈重建12例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年2月—2011年5月我們對胸部腫瘤引起的上腔靜脈阻塞綜合征12例應(yīng)用牛頸靜脈進(jìn)行上腔靜脈置換，患者平均年齡55歲。臨床表現(xiàn):顏面明顯水腫、頸靜脈怒張及上腔靜脈引流區(qū)域靜脈曲張7例，其余5例僅見頸靜脈怒張，8例伴咳嗽，2例有咯血病史，6例伴胸憋、氣短。其中右上肺癌9例，縱隔惡性胸腺瘤2例，胸膜間皮瘤1例。術(shù)前通過支氣管鏡、CT引導(dǎo)下穿刺活檢等手段確診9例，3例術(shù)中冰凍檢查確診。12例均通過胸部增強(qiáng)CT掃描明確腫瘤的部位、上腔靜脈置換受累及的程度，其中重度狹窄至完全閉塞7例，中度狹窄5例。告知患者手術(shù)及使用材料的特性及優(yōu)缺點(diǎn)，征得患者及家屬的同意，并簽署知情同意書。經(jīng)解放軍251醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過。

1.2 材料與制備 牛頸靜脈是由阜外醫(yī)院提供成品。采取新鮮牛頸靜脈，用0．6%戊二醛溶液注滿管腔，結(jié)扎血管兩末端將其浸泡于160 ml該溶液中，4℃下保存24 h，隨后用0．3%的戊二醛和0．3%的丹寧酸溶液在4℃繼續(xù)保存?zhèn)溆?。使用時(shí)用0．9%氯化鈉注射液仔細(xì)沖洗3次后置于0．9%氯化鈉注射液中保存待用。

1.3 手術(shù)方法 均采用全身靜脈復(fù)合麻醉雙腔氣管插管。9例肺癌患者于右胸前外側(cè)切口經(jīng)第4肋間進(jìn)入胸腔手術(shù)，其他3例經(jīng)胸骨正中切口手術(shù)。肺癌患者同期行右上肺切除3例，右全肺切除4例，腫瘤無法切除局部植入125I放射性粒子2例。胸腺瘤患者切除大部分腫瘤后在瘤床內(nèi)植入放射性粒子2例，胸膜間皮瘤患者完整切除縱隔內(nèi)腫塊并行右上肺內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶楔形切除1例。

進(jìn)行腔靜脈置換時(shí)，根據(jù)腔靜脈阻塞程度不同采用不同的手術(shù)方案。使用戊二醛處理的牛頸靜脈作為血管置換材料。上腔靜脈重度狹窄及完全阻塞者，腔靜脈游離后在腫瘤近端及遠(yuǎn)端分別直接阻斷，切除腫瘤及受累及的腔靜脈后，用牛頸靜脈置換;對于中度狹窄的患者，首先在上腔靜脈與右心房之間建立旁路，然后再阻斷血管、切除腫瘤，移植牛頸靜脈，牛頸靜脈直徑為20～22 mm。在血管阻斷前靜脈給予肝素125 U/kg，血管移植后應(yīng)用魚精蛋白中和肝素。所有吻合均采用順牛頸靜脈瓣方向，近端與上腔靜脈近心端行端端吻合，遠(yuǎn)心端與上腔靜脈或右側(cè)無名靜脈行端端吻合(見圖1～3)。其中3例病變累及左側(cè)無名靜脈，2例行無名靜脈與牛頸靜脈端側(cè)吻合進(jìn)行血管重建，1例無名靜脈內(nèi)充滿瘤栓予以瘤栓清除后結(jié)扎;5例病變累及奇靜脈，在奇靜脈遠(yuǎn)端結(jié)扎、切斷，近端受累及奇靜脈及相應(yīng)上腔靜脈切除。7例重度狹窄至完全閉塞患者上腔靜脈阻斷時(shí)間20～32 min，術(shù)中監(jiān)測右側(cè)頸內(nèi)靜脈壓力 30～36 mmHg，阻斷后靜脈壓力上升 2～4 mmHg;5例中度狹窄者行腔靜脈與左房之間轉(zhuǎn)流，靜脈壓在血管阻斷前后無明顯改變，血管阻斷時(shí)間26～30 min。腔靜脈阻斷前靜脈給予甲潑尼龍500 mg，腔靜脈重建完畢后立即靜脈給予呋塞米20 mg。術(shù)后控制輸液量及輸液速度，動(dòng)態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓力，術(shù)后液體負(fù)平衡500～1000 ml，以預(yù)防肺、腦水腫。術(shù)后當(dāng)天給予低分子肝素皮下注射，術(shù)后第1天開始口服華法林，控制國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)在2．0 左右。

圖1 術(shù)中可見上腔靜脈、左側(cè)無名靜脈、奇靜脈內(nèi)充滿腫瘤組織

圖2 牛頸靜脈遠(yuǎn)心端與右側(cè)無名靜脈吻合，左側(cè)無名靜脈縫合

圖3 牛頸靜脈吻合完畢后，血流通暢

2 結(jié)果

術(shù)后病理診斷:肺癌9例，其中鱗癌7例，腺癌1例，小細(xì)胞癌1例;縱隔腫瘤3例，其中惡性胸腺瘤2例，惡性胸膜間皮瘤1例。手術(shù)時(shí)間3．5～5．0 h，術(shù)后均恢復(fù)順利，術(shù)前因上腔靜脈阻塞導(dǎo)致頭面部及上肢水腫于術(shù)后12～36(18±8)h緩解，消退。術(shù)后住院時(shí)間(10．0±8．0)d，ICU停留時(shí)間(2．5±3．0)d。上腔靜脈重度狹窄至完全阻塞者中心靜脈壓力由(28．7±7．2)mmHg下降至(11．0±3．0)mmHg。術(shù)后均接受化療，2例惡性胸腺瘤術(shù)后6個(gè)月接受局部放療。術(shù)后每3個(gè)月進(jìn)行胸部CT掃描1次，6個(gè)月時(shí)行胸部CT增強(qiáng)掃描，發(fā)現(xiàn)牛頸靜脈1年通暢率為100%。術(shù)后存活時(shí)間均超過15(18±9)個(gè)月，最長者已隨訪28個(gè)月。1例肺癌局部腫瘤植入放射性粒子患者術(shù)后18個(gè)月腫瘤復(fù)發(fā)再次壓迫上腔靜脈，出現(xiàn)上腔靜脈阻塞癥狀，未接受進(jìn)一步治療;1例肺癌植入放射性粒子患者術(shù)后24個(gè)月死于腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移;2例惡性胸腺瘤術(shù)后24個(gè)月出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移死亡;其余患者均存活。隨訪期間所有患者移植的牛頸靜脈內(nèi)均無血栓形成及鈣化。

3 討論

胸部腫瘤累及上腔靜脈在臨床并不少見，出現(xiàn)上腔靜脈阻塞綜合征者預(yù)后極不理想，其自然生存期僅3個(gè)月左右，應(yīng)用介入支架等姑息治療無長期生存的報(bào)道，外科手術(shù)切除病灶、受累及的上腔靜脈及周圍組織并用人工血管置換重建上腔靜脈，可明顯改善患者的生活質(zhì)量及生存率［1-3］。然而用何種材料進(jìn)行上腔靜脈的重建是影響術(shù)后效果的一個(gè)重要因素，很多學(xué)者認(rèn)為自體大隱靜脈是最好的選擇，然而螺旋形重塑大隱靜脈需要較長的時(shí)間，另外很長的縫合會(huì)增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)［4］;另外一種血管移植材料是膨體聚四氟乙烯(ePTFE)材料人工血管，有著良好的短期和長期效果，其最大優(yōu)點(diǎn)是有合適直徑和長度的商品可選用，然而當(dāng)血管較長時(shí)容易打折和扭曲［5］，而且有文獻(xiàn)報(bào)道近期血栓形成比例高達(dá)11%［6］;自體和牛心包管道也被部分外科醫(yī)生在縱隔腫瘤手術(shù)中用作上腔靜脈置換材料之一，然而由于質(zhì)地過度柔軟缺乏支撐，有再次狹窄的可能［7］。帶靜脈瓣牛頸靜脈被用作先天性心臟病右心室流出道重建材料，獲得了令人鼓舞的短期和中期效果。曾有報(bào)道使用去除靜脈瓣的牛頸靜脈作為上腔靜脈置換的材料，取得了良好的效果［8］。本組使用的是帶靜脈瓣的牛頸靜脈，并且在手術(shù)中均采用上腔靜脈置換的手術(shù)方案。我們認(rèn)為帶靜脈瓣牛頸靜脈并不影響血管的實(shí)際遠(yuǎn)期通暢率，而且能夠防止腔靜脈內(nèi)的反流，促進(jìn)腔靜脈血液回流;接受手術(shù)的患者心臟功能基本正常，良好的右心功能對于促進(jìn)靜脈回流和預(yù)防血栓形成也起到了積極的作用。這正是與牛頸靜脈應(yīng)用于右心旁路移植手術(shù)患者中不同的一個(gè)重要方面，在Fontan手術(shù)中由于緩慢、非搏動(dòng)性血流的影響，導(dǎo)致牛頸靜脈內(nèi)很容易形成血栓［9-10］。采用血管置換的方法更合乎生理狀況下的血流方向，對于血管長期通暢率效果更好。本組12例1年血管通暢率為100%，在隨訪期內(nèi)所有移植的牛頸靜脈內(nèi)均未見血栓形成，最長隨訪28個(gè)月，術(shù)后我們對患者進(jìn)行低劑量抗凝治療6個(gè)月，口服華法林控制國際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2．0～2．5。

無論是同種移植物，還是牛頸靜脈，移植物鈣化是困擾很多學(xué)者的一個(gè)重要難題，盡管在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)中采取了各種處理手段來預(yù)防移植物鈣化，但效果均不理想。我們使用的牛頸靜脈是經(jīng)過丹寧酸改性處理的戊二醛固定的牛頸靜脈，研究表明，丹寧酸處理的牛頸靜脈具有優(yōu)良的抗鈣化作用［11-12］。在隨訪期間未發(fā)現(xiàn)其鈣化現(xiàn)象。總之，我們的體會(huì)是使用帶靜脈瓣牛頸靜脈進(jìn)行上腔靜脈置換，手術(shù)操作方便，中短期血管通暢率高，具有良好的應(yīng)用前景。

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