精阜近端電切標(biāo)識(shí)在前列腺汽化電切中的臨床研究

周紅華，李 祺，許曉紅，譚曉良，王旭華 ，鄭少波

（1.湖口縣人民醫(yī)院外一科，江西 湖口 332500；2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院泌尿外科，廣州 510000）

隨著我國(guó)社會(huì)老齡化的進(jìn)程加快，良性前列腺增生（BPH）的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加［1］，50歲可有不同程度地前列腺增生并出現(xiàn)下尿路梗阻癥狀。對(duì)BPH的治療，可選擇觀(guān)察等待，α1受體阻滯劑［2］、5α 還原酶抑制劑［3］等藥物治療,手術(shù)治療以經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）［4］、經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)（TUVP）［5］等微創(chuàng)手術(shù)為常見(jiàn)。本課題組研究了精阜近端電切標(biāo)識(shí)行TUVP術(shù)的效果，旨在提高老年人的生存質(zhì)量，減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，探討其方法安全性與有效性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2009年1月至2012年6月，在湖口縣人民醫(yī)院住院治療的BPH患者60例，均符合《2011版中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。年齡 54～78（65.1±6.9）歲。 術(shù)前均經(jīng)前列腺特異測(cè)定（PSA）、直腸肛門(mén)指診（DRE）、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分表（IPSS）、殘余尿（PVR）、最大尿流率（Qmax）、生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）及B超測(cè)定前列腺確診為BPH。前列腺重量以B超測(cè)定計(jì)算，前列腺重量=R1（cm）×R2（cm）×R3（cm）×0.52×1.05［6］。 入院后常規(guī)膀胱鏡觀(guān)察下尿路情況，判斷前列腺增生部位、程度，是否向膀胱內(nèi)突出、膀胱內(nèi)是否有小梁與憩室形成、是否合并膀胱腫瘤、結(jié)石及膀胱黏膜改變等；合并有心腦血管疾病、急慢性心衰、慢性阻塞性肺疾病者，經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)調(diào)整后達(dá)美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)評(píng)分Ⅱ級(jí)以上能耐受手術(shù)者，否則為剔除標(biāo)準(zhǔn)，合并腫瘤為剔除標(biāo)準(zhǔn)。急性尿潴留病史者術(shù)前拔除導(dǎo)尿管后行尿流率測(cè)定。將60例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組與對(duì)照組，每組 30例。 2組年齡、病史、IPSS評(píng)分、PVR、Qmax、QOL等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)前一般資料的比較

表1 2組術(shù)前一般資料的比較

QOL/分觀(guān)察組 30 65.1±6.9 15.8±14.5 23.3±5.7 58.0±14.6 2.5±0.8 9.2±4.0 27.6±8.3 3.8±1.2對(duì)照組 30 64.2±6.6 20.3±11.2 21.6±5.4 49.0±12.7 2.7±0.6 7.9±3.1 29.5±10.0 3.3±1.0 t 0.459 -1.364 1.230 2.762 -1.02 1.386 -0.796 1.774 P 0.684 0.178 0.224 0.008 0.311 0.171 0.429 0.081組別 n 年齡/歲病史/年IPSS/分PVR V/mL PSA ρ（μg·L-1）Qmax V/（mL·s-1）前列腺重量m/g

1.2 治療方法

觀(guān)察組以精阜近端標(biāo)識(shí)法行TUVP術(shù)，對(duì)照組采用 Nesbit法［7］行 TUVP 術(shù)，2 組均采用 STORZ 電切鏡系統(tǒng)，F(xiàn)r26.6外鞘，設(shè)置電切功率為120～150 W，汽化功率為 200～230 W，電凝功率為60～80 W，采用5%甘露醇（江中集團(tuán)）電切液，離手術(shù)床60 cm高度，常規(guī)直視下導(dǎo)入電切鏡，以減少對(duì)精阜、全程尿道、尿道外括約肌及膀胱的損傷。觀(guān)察組精阜近端標(biāo)識(shí)后行TUVP術(shù)，先設(shè)定電切功率為60～80 W，在精阜近端水平面，以環(huán)狀電極點(diǎn)切一圈尿道黏膜2～4 mm，并讓凝血塊形成不清除，以精阜近端水平面的電切痕及形成小凝血塊擬汽化電切的遠(yuǎn)端標(biāo)志，再設(shè)置電切功率為120～150 W，在頸口6點(diǎn)至精阜切除中葉直達(dá)包膜，形成沖水通道，再?gòu)?點(diǎn)順時(shí)針和5點(diǎn)逆時(shí)針?lè)较蚯谐錾傲邢賰蓚?cè)葉，修剪尖部，膀胱排空后再入鏡低壓灌注觀(guān)察止血，前列腺切除創(chuàng)面以射芒狀電極止血，接Ellik沖洗器沖洗切除的前列腺組織。對(duì)照組不作標(biāo)志，以Nesbit法行TUVP術(shù)，切除增生腺體，手術(shù)時(shí)間超過(guò)45 min給予濃氯化鈉（3%～5%）及速尿，預(yù)防經(jīng)尿道切除前列腺綜合征（TURS）出現(xiàn)，術(shù)畢行被動(dòng)排尿試驗(yàn)，見(jiàn)尿線(xiàn)粗大，無(wú)真性尿失禁出現(xiàn)，冬天注意術(shù)中、術(shù)后沖洗液加溫，減少膀胱痙攣發(fā)生率，尿道外口紗布牽引6 h。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)中各項(xiàng)參數(shù)的比較

觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間低于對(duì)照組，術(shù)中Na+下降程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；2組切除的前列腺重量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。觀(guān)察組與對(duì)照組各發(fā)生1例TURS早期癥狀，均給予濃氯化鈉（3%～5%）、利尿、強(qiáng)心后癥狀緩解。

表2 2組術(shù)中各項(xiàng)參數(shù)的比較

表2 2組術(shù)中各項(xiàng)參數(shù)的比較

組別 n 手術(shù)時(shí)間t/min切除前列腺質(zhì)量m/g術(shù)前Na+c/（mmol·L-1）c/（mmol·L-1）血Na+下降程度c/（mmol·L-1）術(shù)中Na+觀(guān)察組 30 27.0±7.8 21.3±8.0 139.9±2.2 138.5±2.2 1.4±1.0對(duì)照組 30 37.0±13.4 24.8±8.6 140.1±1.9 136.4±1.7 3.7±1.7 t-3.499 -1.627 -0.359 3.974 -6.300 P 0.001 0.109 0.721 0.000 0.000

2.2 2組療效的比較

術(shù)后沖洗時(shí)間、留置導(dǎo)尿時(shí)間、沖洗液的使用、膀胱痙攣次數(shù)，術(shù)后隨訪(fǎng)3個(gè)月IPSS評(píng)分、PVR、Qmax、QOL觀(guān)察組優(yōu)均于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 2組療效的比較

表3 2組療效的比較

膀胱痙攣/次觀(guān)察組 30 2.0±0.3 2.9±0.4 14.0±2.2 0.3±0.6對(duì)照組 30 3.0±0.8 4.7±1.0 20.5±3.2 1.0±1.1 t-6.915 -9.531 -9.14 -3.671 P 0.000 0.000 0.000 0.001組別 n 沖洗時(shí)間t/d留置導(dǎo)尿時(shí)間t/d沖洗液使用/袋IPSS/分5.0±1.66.5±1.3-3.8850.000 QOL/分9.6±2.3 18.2±1.7 0.9±0.711.1±3.0 16.8±1.3 1.6±0.6-2.33 3.692 -4.1990.023 0.000 0.000 V/mLQmaxυ/（mL·s-1）PVR

2.3 2組并發(fā)癥的發(fā)生情況

觀(guān)察組及對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥分別為6例（20.0%）與13例（43.3%），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.079，P=0.024），見(jiàn)表 4。

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

3 討論

TURP 是治療 BPH 的“金標(biāo)準(zhǔn)”［4,8-9］，1994 年美國(guó)順康公司研制出標(biāo)準(zhǔn)電切袢、1995年Kaplan使用圓柱狀帶三條溝滾動(dòng)電極開(kāi)始了TUVP，也被稱(chēng)為“金標(biāo)準(zhǔn)”法的延續(xù)［5,10］。本研究中觀(guān)察組采用精阜近端電切標(biāo)識(shí)行TUVP術(shù)，本法借鑒劉春曉教授在精阜近端以切凝結(jié)合，電切袢逆推行剜除術(shù)［11］，深達(dá)包膜。筆者根據(jù)自已體會(huì)改進(jìn)TUVP方法，與劉春曉教授方法不同，筆者采用起刀電切精阜近端表淺黏膜2～4 mm作標(biāo)識(shí)，未達(dá)到包膜，不逆推，因?qū)Τ鯇W(xué)者無(wú)法掌握，逆推后出血較多視野不清。改進(jìn)后觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間、沖洗液使用、TURS發(fā)生率、包膜穿孔、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后3個(gè)月隨診復(fù)查IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分、PVR均低于對(duì)照組。本方法特點(diǎn):1）不用操作時(shí)每次都退至精阜遠(yuǎn)端觀(guān)察是否超過(guò)尿道外括約肌，減少進(jìn)退窺鏡對(duì)尿道外括約肌、尿道的損傷，術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生減少；2）在精阜水平，降低電切功率為60～80 W作電切標(biāo)識(shí)，可精確判斷尿道外括約肌位置，與雙極等離子功率大致相同，可減少對(duì)尿道外括約肌熱透?jìng)?2］，降低了真性尿失禁發(fā)生率；3）盆叢分支前列腺叢沿精阜尿道下后壁潛行，與尿道前列腺尖部緊密毗鄰［13］，60～80 W功率可減少損傷，減少勃起功能障礙發(fā)生［14］；4）TUVP術(shù)對(duì)手術(shù)時(shí)間限制，觀(guān)察組可快速切除，減少包膜穿孔、TURS的發(fā)生與沖洗液的使用，短時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為（27.0±7.8）min，并適合于心肺功能減退者；5）IPSS、PVR、Qmax、QOL 明顯優(yōu)于對(duì)照組，與術(shù)后恢復(fù)快有關(guān)。精阜遠(yuǎn)端電切標(biāo)識(shí)行TURP術(shù)能提高手術(shù)的安全性與有效性，適用于TUVP初學(xué)者熟練掌握此項(xiàng)技術(shù),更適用于基層醫(yī)院［15］。

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