潰壩事件中的人因失誤分析

厲丹丹，柳志國，李 雷

(1．水利部大壩安全管理中心，江蘇 南京 210029;2．南京水利科學(xué)研究院，江蘇 南京 210029;3．山東省棲霞市龍門水庫管理局，山東 煙臺 265314)

人由于生理、心理、社會、環(huán)境等各方面因素的影響，既存在一定的弱點，又有著極大的可塑性和難以控制性，極易發(fā)生人為失誤．人為失誤已經(jīng)成為影響系統(tǒng)安全的最大因素之一．據(jù)統(tǒng)計，在一些大型的災(zāi)難性事故中，由人因?qū)е碌氖鹿收?0%～80%［1－3］．對于水利工程也不例外，1969年佛子嶺水庫大壩漫頂事故、1975年板橋水庫潰壩事故、1993年溝后水庫潰壩事故等重大事故中均出現(xiàn)了人為失誤，例如因管理不善導(dǎo)致閘門不能正常開啟，汛期超標(biāo)準(zhǔn)蓄水、發(fā)現(xiàn)異常滲漏未及時采取措施等．但以往水利工程中對潰壩事件的研究往往集中在工程因素方面，而對人為因素的研究很少．根據(jù)最新的潰壩資料分析，我國潰壩的主要原因可概括為洪水漫壩、各種大壩質(zhì)量問題、管理不當(dāng)及其他［4－5］，具體見表1．

表1 主要潰壩原因及其所占比例［5］Tab．1 Main reasons of dam break and their proportions

表1給出了各種主要潰壩原因及其所占比例，由管理不當(dāng)?shù)扰c人為因素有關(guān)的潰壩比例僅占到5．3%．其實在其他潰壩原因中也摻有一定的人為因素:如壩體壩基滲流原因占到20．2%，而一座大壩發(fā)生滲流破壞是一個極其緩慢的過程，若管理人員在日常管理中能及時發(fā)現(xiàn)滲流征兆，采取補救措施，是完全可以避免潰壩發(fā)生的;再如超標(biāo)準(zhǔn)洪水原因也占到12．6%，超標(biāo)準(zhǔn)洪水的發(fā)生往往都是由于連續(xù)降雨的原因，若管理人員能及時關(guān)注氣象預(yù)報信息，并正確判斷出該場洪水的標(biāo)準(zhǔn)，及早進行泄洪，也是有可能避免潰壩事故發(fā)生．由此可見，目前對潰壩事故原因的分析都是從工程的角度進行劃分，沒有正確地將人為因素這個重要原因考慮進去，或者說考慮得不夠充分．

因此，本文對我國1954—2010年的3 500多座潰壩事件中的人為因素進行研究，并挑選板橋水庫、溝后水庫等14座典型潰壩事件進行具體分析，研究探討其內(nèi)在規(guī)律和聯(lián)系，從而為尋找減少和預(yù)防潰壩事故中人因失誤的有效方法提供借鑒參考．

1 潰壩案例中的人因失誤分析

1．1 板橋水庫垮壩事故

板橋水庫位于淮河支流汝河上游駐馬店市西45 km泌陽縣板橋鎮(zhèn)．1951年3月開工建設(shè)，1952年建成，1956年擴建加固，是新中國最早興建的大型水庫工程之一．水庫控制流域面積762 km2，100年一遇設(shè)計水位113．76 m，庫容4．18億m3;1 000年一遇校核水位116．14 m．主壩型為黏土心墻砂殼壩，壩頂寬6 m，最大壩高24．5 m，壩頂長2 020 m，壩頂高程116．34 m．1975年8月8日1時發(fā)生垮壩事故［6］．

此次潰壩事故主要是由于防洪標(biāo)準(zhǔn)偏低和管理不善造成的，其中人為因素分析如下:

(1)對1965年和1973年兩次水文復(fù)核后，水庫防洪安全不滿足規(guī)范要求的情況未能引起管理層足夠重視．說明管理者安全觀念薄弱，業(yè)務(wù)能力較差．

(2)此次特大洪水之前，全區(qū)旱情嚴(yán)重，駐馬店地委把抗旱作為中心任務(wù)，汛前沒有做認真準(zhǔn)備，致使大水一來，束手無策，說明決策者對這次旱澇急轉(zhuǎn)的形勢判斷失誤，且缺乏經(jīng)驗和預(yù)防意識，水患意識淡薄，導(dǎo)致洪水一來就情緒緊張慌亂，無應(yīng)對措施．

(3)水庫超蓄嚴(yán)重，洪水前水庫超汛限水位3 200萬m3，一方面說明管理層違反汛期調(diào)度規(guī)定，另一方面也說明水庫日常管理中管理人員無力避免不正確的上級指令，管理體制存在缺陷．

(4)6日01:00庫水位超過主溢洪道堰頂后，本應(yīng)開閘放水，但遲至06:00才開啟泄洪，說明管理層對形勢判斷嚴(yán)重失誤，未嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)定．

(5)在保壩安全還是消力池安全時，指揮失誤，選擇保后者，兩度減小閘門開度，導(dǎo)致少下泄近300萬m3洪水，在副溢洪道于7日12:00過水之后，未做任何措施，均說明指揮不當(dāng)．決策者往往不是專業(yè)技術(shù)人員，除了面對險情經(jīng)驗不夠之外，本身的技術(shù)知識缺乏也可能是失誤原因之一．且管理體制也存在很大的問題，對于領(lǐng)導(dǎo)的決策失誤之后，沒有人能提出異議，管理體制缺乏糾錯功能．

(6)在汛情緊張時，未能及時通知下游群眾轉(zhuǎn)移，組織搶險不力，這是最大的失誤．

1．2 青海溝后水庫垮壩

溝后水庫位于共和縣黃河支流恰卜恰河上游．水庫于1985年8月動工興建，1992年9月竣工驗收．水庫最大庫容330萬m3，屬于小(1)型水庫．由于壩高達71 m，大壩按三級建筑物設(shè)計．洪水標(biāo)準(zhǔn)按50年一遇洪水設(shè)計、500年一遇洪水校核．1993年8月27日晚大壩潰決，造成288人死亡，40人失蹤，經(jīng)濟損失約1．5億元［7－8］．此次潰壩主要是由于大壩面板漏水、壩體排水不暢導(dǎo)致壩體穩(wěn)定性下降造成的，但其中也存在一定的人為因素:

(1)溝后水庫壩高72 m，已屬于高壩，而面板砂礫石壩又屬于新壩型，水庫卻仍然按小(1)型水庫管理，僅配有1～2名工人，說明水庫工程定級標(biāo)準(zhǔn)有誤，水庫管理機構(gòu)配置不當(dāng)．

(2)此次事故前水庫剛剛完成竣工驗收，且驗收結(jié)果為優(yōu)秀，一方面說明工程驗收體制中驗收程序不嚴(yán)謹，存在較大的漏洞;另一方面在驗收過程中驗收人員都發(fā)現(xiàn)水庫有隱患(但無人提出)，說明其存在嚴(yán)重失職疏忽、責(zé)任心不強．

(3)管理局10人中，僅有2名技術(shù)人員，說明安全管理沒有得到充分重視，管理機構(gòu)配置不當(dāng);而其余大部分非專業(yè)人員均未經(jīng)過認真的專業(yè)培訓(xùn)，說明管理人員專業(yè)技術(shù)水平不夠．

(4)水庫管理人員除每日記錄水位外，對工程檢查和觀測不夠認真，其實水庫在高水位情況下高程3 223 m處曾出現(xiàn)漏水，后雖經(jīng)處理，但滲漏依然存在，潰壩當(dāng)天亦有村民發(fā)現(xiàn)3 260 m高程涌出一股水，可見大壩失事前是有征兆的，但是水庫管理人員未能及時發(fā)現(xiàn)問題，進行分析并采取措施．說明管理人員沒有專業(yè)知識且缺乏經(jīng)驗．

(5)管理人員擬打開閘門但未能打開，電話報警打不通，說明日常安全管理不到位．

1．3 甘肅小海子水庫垮壩

小海子水庫地處河西走廊的張掖市高臺縣南華鎮(zhèn)小海子村南，是一座注入式中型平原洼地水庫，水庫分隔為上中下三庫．水庫設(shè)計總庫容1 048．1萬m3，正常蓄水位1 368．1 m．2007年4月19日小海子水庫發(fā)生潰決，潰口位于新建成的下壩中間部位，決口處壩高約8．1 m，潰口寬度約41．5 m［9］．雖然壩后排水溝黏土層破壞、壩前鋪蓋中的缺陷處理不當(dāng)，是造成事故的直接原因，但也存在一定的人為因素:

(1)根據(jù)水庫管理站的巡查記錄發(fā)現(xiàn)，巡查人員檢查的部位僅為壩頂、坡面，對背水坡(有無散浸或集中滲漏現(xiàn)象)、壩趾(有無流土管涌跡象)等未進行認真檢查，說明管理人員責(zé)任心不強．據(jù)當(dāng)?shù)卮迕穹从?，水庫?005年首次蓄水以來，一直存在滲水現(xiàn)象;大壩決口前一個月左右，壩后排水溝的滲水變化較大，事故征兆明顯，但巡查人員一直未發(fā)現(xiàn)，錯失了消除險情的機會，說明管理者專業(yè)技術(shù)欠缺且經(jīng)驗不足．

(2)高臺縣人民政府越權(quán)確定水庫蓄水位，水庫超水位運行，大壩決口當(dāng)天，上庫蓄水位1 369．64 m，中庫蓄水位1 369．50 m，下庫蓄水位1 368．45 m，分別比設(shè)計正常蓄水位高1．54 m，1．40 m和0．35 m．因人為因素導(dǎo)致水庫超設(shè)計正常蓄水位運行，增加了大壩安全的不利因素，屬于違反操作規(guī)定．

2 潰壩事件中的人因失誤分類

圖1 各類原因?qū)е聺蔚乃畮鞌?shù)量Fig．1 The numbers of dam break caused by various reasons

除以上3座水庫外，其余潰壩事件具體分析可參考文獻［10］．對14座典型潰壩案例進行具體分析后，可得出導(dǎo)致潰壩事件中產(chǎn)生人因失誤的主要原因為違規(guī)操作、決策失誤、情緒緊張、缺乏安全預(yù)防意識、經(jīng)驗不足、專業(yè)技術(shù)不夠、管理體制缺乏糾錯功能、組織搶險不力，缺乏應(yīng)急預(yù)案、組織管理不善、管理機構(gòu)配置不當(dāng)、責(zé)任心不強、組織督查不力等．各類原因?qū)е聺嗡嫉乃畮鞌?shù)量見圖1，由分析統(tǒng)計得出，各類原因引發(fā)的事件占總數(shù)的比例為:違規(guī)操作64．3%，決策失誤35．7%，情緒緊張21．4%，缺乏安全預(yù)防意識57．1%，經(jīng)驗不足64．3%，專業(yè)技術(shù)不夠92．9%，管理體制缺乏糾錯功能21．4%，組織搶險不力21．4%，缺乏應(yīng)急預(yù)案7．1%，組織管理不善50．0%，管理機構(gòu)配置不當(dāng)21．4%，責(zé)任心不強57．1%，組織督查不力21．4%．管理人員專業(yè)技術(shù)不夠、違反操作規(guī)定、經(jīng)驗不足、責(zé)任心不強以及缺乏預(yù)防意識是導(dǎo)致人因失誤的最主要因素．

通過對潰壩事故原因的分析，可以得出導(dǎo)致大壩管理中發(fā)生人因失誤的原因有管理層面的、個體層面的以及體制層面的．如“違反規(guī)定”、“決策失誤”、“缺乏預(yù)防意識”、“組織搶險不力”、“組織管理不善”、“組織督查不力”可歸為管理層面，“情緒緊張”、“經(jīng)驗不足”、“專業(yè)技術(shù)不夠”、“責(zé)任心不強”可歸為個體層面的，“管理體制缺乏糾錯功能”、“缺乏應(yīng)急預(yù)案”、“管理機構(gòu)配置不當(dāng)”等可歸為體制層面．

3 結(jié)語

實踐與研究表明，欲充分發(fā)揮人的才智在查出和消除潛在問題方面的積極作用，有效地預(yù)防和減少事故，決不能把“人的因素”僅僅限于“安全意識”、“安全責(zé)任心”上，而應(yīng)當(dāng)探索形成某種“安全意識”、“安全責(zé)任心”的機制等更深層次的東西．對于水庫安全管理來說，應(yīng)該對水庫管理者的行為特性進行深入的研究，為真正有效地提高人的安全意識和事故預(yù)防能力［11］，同時建立一套科學(xué)、有效的水庫安全管理機制，確保水庫的安全管理和有效運行．本文通過對潰壩事故中人為因素的分析，得出導(dǎo)致人因失誤的主要原因，為水庫的安全管理提供一定的借鑒作用．

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